有问有答 | 病案编码常见疑难点汇总

2020
04/27

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火树DRG
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病案编码常见疑难点汇总

DRG时代,病案室作用凸显,承担着真实表达医疗服务价值的重任。火树科技不仅拥有规则权威、技术领先的病案首页质控系统,也始终致力于推动病案专业人员的交流与学习。

我们的DRG病案专业交流群总人数已经超过了2000人,每天都有无数的问题在提出,群里的老师们互问互答,火树的病案专家团队也参与其中。我们对其中疑难点相关问题进行汇总,方便大家学习和经验的沉淀:

Q1.有个高龄病人股骨颈骨折做了骨折切开复位内固定术,术后因为重症肺炎十几天后死亡,死亡讨论是重症肺炎引起循环呼吸衰竭。请问:

1)这个病历是以股骨颈骨折为主要诊断吗?还是重症肺炎?如果以股骨颈骨折为死亡病历的主要诊断会不会进入低风险死亡组?

2)因为重症肺炎的编码归入病原体未特指的肺炎里的,如果以确切的比如克雷伯肺炎替代重症肺炎,是不是权重值会高些?

3)入院时就有肺部感染,不严重,术后几天感染加重发展成重症肺炎后死亡。这种情况不考虑选择与手术相对应的疾病,股骨颈骨折为主要诊断吗?

解答:这份病历建议您查阅患者病历,从以下角度考虑:

1)患者的重症肺炎由于手术直接导致的坠积性肺炎,并进一步恶化为重症肺炎,这种情况建议您参照《国卫办医发(2016)24号首页规范》,手术导致的并发症,选择原发病作主要诊断。

2)患者在入院时就有肺炎这种情况,并在住院过程中恶化的,建议选择重症肺炎为主要诊断;若有明确的细菌感染建议使用明确的编码,提高贵医院病案首页的质量。

3)老师像这样的特殊情况,按照主要诊断选择总则,建议您选择重症肺炎作为主要诊断;转入重症医学科后可能会有呼吸机治疗,建议您查阅患者病历,查看是否有呼吸机治疗的操作。

像这样复杂的病历建议您与临床医师沟通,以患者实际的诊疗情况为准,获取更为准确的回答。

Q2.是否应该编码为脊柱骨折后遗症?是不是超过28天的都算陈旧性骨折?

主诉:意外跌伤致腰部疼痛伴活动受限2月余。

现病史:患者于2月前因意外跌倒导致腰部疼痛伴活动受限,经休息后未见缓解,无头晕,无呕吐,遂来我院就诊,门诊医生经检查后拟“腰椎骨折”为诊断收入院。

解答:两月余的意外损伤,建议编码于陈旧性腰椎骨折,T91.104陈旧性腰椎骨折,另外需要添加上损伤中毒的外因 W19.x00跌倒。受伤时间在2~3周以上,陈旧性损伤是指急性损伤未能及时和正确地治疗,或未治愈又再次受伤者,由于受伤组织未能及时重新生长修复或修复不良,常反复发病出现症状,如疼痛、压痛、组织发硬、活动受限等。

Q3.病人是胃恶性肿瘤,病理检查有两种,粘液腺癌和印戒细胞癌,选择哪个呢?

解答:建议选择:M84900/3印戒细胞癌,印戒细胞癌是特殊类型的粘液分泌型腺癌,选择更具有特异性的编码较为合适。

Q4.现在要求首页规范化填写,对于手术及操作填写这块要尽可能详细,比如膀胱癌根治术,要求填写切除范围、淋巴结清扫以及尿道重建方式。请问这个和分解手术有何区别?是不是一个编码一次收费?不太理解手术编码对于DRG付费的影响?

解答:完善首页的信息与分解手术并不能一概而论,完善首页信息可以理解为:将患者住院期间的诊疗信息全面填写在病案首页上,不遗漏诊断和手术操作。分解手术是将某一个编码可以表示的手术操作,拆分成多个,这个是不符合编码规则的,并且会影响患者入组的准确性。

手术编码对DRG分组的影响在于:

1)主要诊断需要与主要手术对应情况,对应不正确可能存在入错组甚至不入组的情况;

2)遗漏手术操作(例如:肺炎患者,呼吸机的使用,以及使用时长的填写),会导致入错组(即:进入点数低的组)。

Q5.对于内科病人,以冠心病入院,主要治疗冠心病,住院期间做胃镜检查示慢性胃炎,出院诊断为冠心病,其它诊断慢性胃炎,主要手术及操作胃镜检查,这样主要手术及操作和主要诊断就不对应了,这种情况怎么办呢?

解答:主要诊断应该选择主要治疗的疾病,对患者健康影响最大的疾病,或本次住院的目的,按您描述应该选择冠心病做为主要诊断,若除冠心病外,有其他更具有特异性编码(例如:不稳定性心绞痛),建议选择更具有特异性的疾病编码。

另外,本次的胃炎并没有做针对性治疗,仅是进行了检查。我们编码时不应该被规则束缚,也存在临床上的特殊情况,假如我们编码员把握不准时,建议多跟临床医师沟通,选择更准确的诊断。

Q6.请问新生儿底T3综合症怎么编码?我们编的P72.2新手儿暂时性的甲状腺功能,不可归类在他处,对不对?

解答:P72.200x001 新生儿甲状腺功能减退症,「低 T3 综合征」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低,亦称「正常甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome, ESS)」。主要表现:血清 TT3、FT3 水平减低,血清 rT3 增高,血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常,我们称之为「低 T3 综合征」 。

Q7.股骨头置换术后的编码和股骨头置换术后假体功能障碍一样吗?

解答:本次是否对股骨头置换术进行治疗,若没有,可以使用Z96.6。股骨头置换术后和股骨头置换术后假体功能障碍不一样,股骨头置换术后假体功能障碍(T84.000x013)是术后的并发症,若为术后的并发症需要使用损伤的外因编码(如:Y79.300与有害事件有关的矫形外科手术器械、材料和装置(包括缝线))

Q8.副癌综合征给什么编码,男性病人,表现在乳房增大。

解答:若表现为神经系统的副肿瘤综合征,可以选择:

D48.900x008+G13.0*神经系统副肿瘤综合征;由您表述的症状可以看出是表现为内分泌的副肿瘤疾患,您是否可以选择双重分类,C80+E35.8*;建议采用双重编码,以原发的具体肿瘤部位编码作为剑号编码,以累及的临床表现作附加编码。

副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome)是由肿瘤产物异常的自身免疫反应或其他原因引起的内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏、皮肤等病变,从而出现相应的临床表现。这些表现不由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起。癌症病例约有 1% 发副肿瘤综合征,肺癌、乳腺癌、卵巢癌多见。各种副肿瘤综合征可累及全身多个器官,但主要表现为神经系统和内分泌系统累及;可以采用双重编码,以原发的具体肿瘤部位编码作为剑号编码,以累及的临床表现作附加编码。

目前《疾病分类与代码国家临床版2.0》没有这个编码,建议您与临床医师以及同科室的老师商讨此份病例,是否应该拓码。

Q9.多脏器功能衰竭的编码是R65.301还是R68.800x001呢?我们医院系统维护的是后者,我还是觉得R65合适,请老师指教。

解答:多器官功能障碍综合征(MODS)--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后,同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征。MODS发病基础是全身炎症反应综合征;病因:严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。

多脏器衰竭(MOF)是发病在24h以上,有两个或两个以上的器官或系统发生功能衰竭。诊疗失误 大量输血输液,机械通气。建议您查看患者病历文书,明确具体病因,再抉择合适的编码。

Q10.顺产的手术操作麻醉方式怎么写?有硬膜外分娩镇痛,结果医生的首页一般写会阴裂伤缝合,这个是阻麻,首页的手术操作咋填合适?

解答:建议首先查明是否为无痛分娩,若是,建议增加编码03.9-表示无痛分娩的。 如还有病案编码或者其他DRG相关问题,欢迎关注火树科技公众号进行提问及讨论。

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