宏哥:白衣为甲,当枕戈待旦

2020
04/27

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医殇宏哥
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故白衣为甲,当枕戈待旦,赠与诸君共勉吧。

作者:宏哥  来源于医殇

最近数月,一直很焦虑,从1月23日开始,每天都在刷各类新闻各类进展,直到最近一是武汉解封,二是自己感觉这样持续下去身体也要吃不消了,所以我决定降低关注的强度了。但是在这之前,我得和所有中国医疗人说说我自己的看法。

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上面就是昨天全球数据,看到这种数据,我已经对全球控制不报有希望了,只能等它是否能这波流行能自然消退点了。

历史上瘟疫曾经肆虐各个大陆,有人说罗马帝国就是因为瘟疫而走向了衰败。而现在不得不说,百年未有之大变局这句话在这次疫情中表现得淋漓尽致,接下来我们可能会经历一个又一个的重大历史事件,大家睁大眼睛慢慢体会吧。

新冠控制与治疗的困难

本次疫情新冠病毒,发生在这个科技如此发达的时间内,即使我们拥有了比以前强多了的科技能力,但是这个新冠病毒依然让我们手忙脚乱到现在。以现有的研究来看,控制疫情最困难的原因体现在以下方面:

新冠病毒攻击部位广泛:

新冠病毒攻击部位广泛,包括肺,眼,肾,心,脑,睾丸、肠道等都已经有过相关报道,当然最主要的首发症状还是以呼吸道症状为主。

新冠病毒症状不典型:

不像sars基本上每个病人都会发热,新冠感染的症状多变甚至不典型,干咳,发热,乏力,不适多见,但也曾有报道结膜炎,脑炎,睾丸炎等首发症状,甚至还有较多的无症状的感染者。

新冠病毒的传播途径多样难防:

从最早的接触传播,飞沫传播开始研究,到后来承认在密闭空间内的气溶胶传播,再到现在一些前沿研究证实气溶胶传播的确是存在的,包括公交车及餐厅的传播一些研究类文章都可以看的出来。

新冠病毒的传播能力超强:

1月分析早期新冠病毒感染者425例,得出的R0值估计为2.2,也就是1个病人传给2个人左右;2月分析了8000多病例,得出的R0值估计为3.77;4月通过建模分析,得出的R0值估计为5.7,为最早估计的2-3倍。

而早期的一项研究发现新冠病毒与ACE2受体的结合力是sars的10-20倍,如果按照这个结合力来看的话,我认为新冠病毒的R0值得估计还没到真正的数字,这也解释了新冠病毒传染能力超强的原因。

新冠病毒的检测方法依然存在各种问题:

核酸检测最高媒体报道韩国有十几次阴性,人死的时候弱阳性的案例。

而抗体检测更是假阴性假阳性率可能性更高了。

不能准确、快速、大量的检测必然会限制控制新冠传播的能力。因为目前没有特效药,没有疫苗的情况下,只能靠早期隔离、检测将感染人群和正常人群分隔开才能控制。

新冠病毒的治疗,尚未看见有明确希望的药物:

阿比多尔、氯喹(羟氯喹)、瑞德西韦、法匹拉韦、利巴韦林、干扰素、克力芝等等都在疫情中使用,克力芝基本已经判定无效,利巴韦林和干扰素的好的临床结果似乎也没怎么听到,而近期瑞德西韦和氯喹羟氯喹的某些研究也没有好的结果出来,毕竟现在很乱,设计严谨的临床试验可能很难。而中药也由于这个原因无法确定疗效,但是至少相比一些西药来说副作用小点。

近期NIH的新冠治疗指南大意:

对于诸如氯喹或羟氯喹、瑞德西韦等抗病毒药物,目前专家组收集到的数据表明,仍然没有足够的临床数据推荐使用或反对使用这些药物。

“如果使用氯喹或羟氯喹,临床医生应监测患者的不良反应,尤其是延长QTc间隔。”指南中写道。至于受到广泛关注,被称为“人民的希望”的瑞德西韦,指南表示,可以通过扩大临床试验的范围和同情使用机制,为某些患者群体提供治疗。

建议不要使用羟氯喹与阿奇霉素(推荐强度和证据等级:AIII)的组合来治疗COVID-19,因为具有潜在的毒性。“羟氯喹和阿奇霉素的组合与COVID-19患者的QTc延长有关。”专家组警告说,QTc延长会增加心源性猝死的风险。

指南中也明确建议,因为不良的药效学和不理想的临床试验数据,不要使用洛匹那韦/利托那韦(AI)或其他HIV蛋白酶抑制剂(AIII)。

由于在治疗严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)方面缺乏疗效,并且有毒性,指南建议不要使用干扰素(AIII)。因为具有广泛的免疫抑制作用,指南还建议不要使用Janus激酶抑制剂(例如baricitinib)(AIII)。

专家组还敦促对另一项引起关注的治疗手段保持谨慎:使用Covid-19恢复期患者的血浆。指南表示:目前尚无足够的临床数据,推荐恢复性血浆或免疫性球蛋白(AIII),用于治疗COVID-19。

指南的另一部分针对重症患者的照护,列出了一系列注意事项。指南还包括使用伴随药物的建议,包括他汀类药物、皮质类固醇、非甾体抗炎药;以及ACE抑制剂和ARB这些用于控制高血压的药物。

新冠患者治疗后的疑惑:

新冠复阳患者,新冠长阳患者,新冠核酸阳性抗体阴性的携带患者等等这些患者的报道,是否代表着我们真的要和新冠长期共存了?

新冠疫苗的困难,前路茫茫:

疫苗全球几十个路线都在做疫苗,各种技术路线都有,但是时间太长是疫苗最大的问题。疫苗是否能引起免疫反应是一关;引起的免疫反应是否会造成ADE效应,造成下次感染更严重也要考量;在新冠这个RNA病毒不断变异的特性下,世界上很多国家没法有效抗击新冠造成大面积感染后RNA变异更加厉害,开发的疫苗是否能跟的上新冠的变异速度也是问题;有研究发现新冠病毒与抗体能长期共存也为疫苗研究带上了阴影。

疫情下经济面临的困难

我们国家举全国之力进行了长达两个月的艰苦奋斗才终于把武汉的新冠感染情况控制住。老外不清楚我们付出了什么代价,但是我们国人应该都知道的吧,说是武汉封城,湖北封省,但基本上就是最紧张的时候全国基本都是封国的状态,最多就是其他的地方解封的快点,但即使是现在也仍有很多地方开学还没有开呢,电影院也仍关着呢,而即将到来的5.1长假,即使是告诉仍然免费,机票价格跌到你不敢相信,但是各地景点估计都会限流,明知这些对经济有损伤,但是各地政府部门都不敢大意。

盘点这几个月的损失,全国一季度GDP同比下降6.8%,为有数据记录以来的首度负增长。而作为疫情正中的湖北,一季度GDP比上年同期下降39.2%。其中,第一产业增加值为540.68亿元,下降25.3%;第二产业增加值为2146.96亿元,下降48.2%;第三产业增加值为3691.71亿元,下降33.3%。为啥央视都要开始带货湖北,帮着湖北吆喝卖货了?由此可见一般。而我们身边的不管是普通人还是老板,不管是什么行业,你可以竖起耳朵听听看他们的声音,除了防疫物资的生产商,口罩呼吸机消毒液等等,其他的行业基本上只有喘气的份了。

哪怕是我们卫生行业自己受到的冲击都让人感觉活久见了,按照我们医院的情况是,春节期间随着形势越来越紧张,医院越来越紧张,控制病员住院数量,清空病房,预防院感及考量可能到来的疫情爆发留出空床,狂买防疫物资,加大防控措施,甚至呼吁市民普通疾病轻症者别来医院,最惨的那天,我知道全院外科口罩只有4000个,仅够每人一天一个使用2天,洗手液都要限量领用。门诊门可罗雀,一天收入只有5万元,而光防疫支出就远远大于这个收入,更别说这个5万收入还有很多的成本在内。而最近的奖金更不讲工龄与职称区别了,全院一样,都拿了最近几年都没见过的低数。

而政府也估计很早就看到了疫情对经济的影响,在小心翼翼的开放经济又在很多领域还在忍受着镇痛。所以从上到下,我们还真得不得不走一边复工,一边防疫的独木桥了,因为两边任何一个没做好都是灾难性的后果。

我们医卫系统怎么办?

枕戈待旦,出自《晋书·刘琨传》。意思是兵器为枕,以待天明。指时刻警惕,准备作战,连睡觉时也不放松戒备,随时准备着杀敌。

哪怕是武汉解封,哪怕是全国支援的医护基本都已回归本地,但是由于各种输入性原因及本地新冠感染患者目前仍有很多的问题都未能搞清。可以看到目前是黑龙江和广东存在着有散发病例,而其他省市呢?是否也存在新冠感染的暗潮涌动呢?讲实话,不知道。

我只知道,这仗,很难打,但是我们不得不打下去!

早先,我就反复说过,无论任何科室,无论是临床或后勤,行政,均应对新冠病毒的各类特性了解,加强防控意识。但是喊了这样久了,我知道每家医院如此多的职工,有意识的职工他自然而然的已经跟进了很久了,没意识的,他从开始到现在可能依然在混沌之中。

所以下面的话只是针对有意识的医院与医院职工了。

请继续持续关注疫情发展。

请时刻保持警惕,并观察提醒自己周边的同事、家人、朋友,患者及家属。如果有防疫心理松懈的人,请注意与其的距离及呼吸道保护,手卫生等问题。

少点抱怨,因为我们哪怕是疫情中加班,现在依然如此紧张防控,但仍然拿不到多少钱,这是与我们的职业特性相关的,与我们的运营模式,体制相关的,这事暂时解决不了,但是眼前最重要的还是疫情防控,这事上垮了,提什么都没用了,所以多放点心思在防控上吧。多地出现的新冠院感事件,多地医院都有大批人被处理,也别抱怨了,大家都很急,从上到下都要做好自己的本分吧。实在防不住,尽力无愧就好。

少点争论,无论西医还是中医,我不知道为什么有这样多的西医要去冷嘲热讽中医药,诚然中医药在本次抗疫中也没有特别有力的证据来证实有效,但是中国数千年的历史中太多次瘟疫大爆发,中医也可是救了无数人的。我想只要有利于疫情的,我觉得都可以尝试,更何况中医还是有中医理论支持,并且经过实践检验的。中医是经验科学,它和印度的牛粪牛尿治百病那是两回事,所以少点争议吧。

建议临床一线,特别是呼吸与重症一线,可以考虑自行购买些医用防护口罩(GB19083-2010 ),外科口罩等防疫用品。为什么如此建议?因现在口罩好买点,买个20-40个放身边心理上有安慰。如果一旦国内疫情有小爆发,这个马上就可以起到用处。而医院虽然也会采购,但是目前各医院资金压力巨大,还是做不到储备大量口罩等防疫物资的。唯一要注意的就是别买那些本次疫情中发的许可证的口罩小厂的货,那是紧急批文,效期不长,质量你也不知道的。

建议临床一线,可以自行购买家用的消毒设备,主要考量是口罩等物资不可能无限制囤积,如果疫情爆发后长期存在,那就要考量口罩等防护物资的复用问题。这点上我之前曾经建议过。但是现在最新的研究表明,新冠病毒的耐热性似乎比我们估计的还要高,有文章称新冠病毒多数在60度1小时灭活,有些是92度15分钟才能完全灭活,但是我估计这个温度下来有些防护用品可能会损坏,所以在购买的消毒设备中要考量紫外线能力,恒温70-90度定时加热的能力,可以考虑实在要复用的时候70度1小时或者其他温度组合下复用。

核酸检测方法是最常见的方法,但是各厂家的试剂的检测能力也有高低,建议各具备有检测能力的医院可以仔细研究下《全国新型冠状病毒核酸检测室间质量评价结果报告》,选择合适自己的试剂,培训好采样人员,提高检测的阳性率。至于抗体检测,虽然假阴性假阳性率更高,我觉得也可以考虑在检验系统中引入,作为普筛工具。

从病毒现有的特性来看,我们防住能不像武汉一样爆发,少数零星的案例能被当地医疗系统掌握,控制,治疗就是能接受的。最怕的是找不到流行病学关联的案例,最怕的是社区里的无声息的传播,最怕的是大型城市的大型爆发。

医疗人从来没有遇到过这样的重担,一边是疫情在医院里特别容易传播,要防好。一边是如果疫情爆发后,也只有在医院里治疗,更要做好自己的防护。

故白衣为甲,当枕戈待旦,赠与诸君共勉吧。

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