结余2315万！云县医保总额打包探索念出真经

2020-04-26 健康县域传媒

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如何让医保资金减少外流？这家县医院改革做法值得借鉴！

记者：孙凡

来源：健康县域传媒

近日，云南省云县人民医院院长罗开富在《健康县域传媒》组织的线上直播上透露， 2019年，云县人民医院医保结算10843.04万元，占到全县医保资金的44.89%，实现结余留用2315.53万元，占到9.59%。而该县所在临沧市下辖其他区县医保费用都全面超支。

罗开富提供的这组数据引发了与会者的高度关注。罗开富强调，这个数字得益于该县去年启动的医保总额打包制度改革。因为有了结余，按照制度设计的初心，就拿出更多的钱来支持该县基层医疗服务能力提升和运营发展。

到底有何妙招让医保资金减少外流？如何让医保资金更好地促进基层医疗机构的运营和发展，让医保与医疗相互促进，和谐共进？云县人民医院院长罗开富向《健康县域传媒》详细介绍了“医共体+医保总额打包”助力医防融合的“云县方案”。

罗开富向云南省副省长李玛琳、云南省卫生健康委员会主任杨洋介绍云县医改工作

医保穿底风险倒逼主动改革

云县医改成绩抢眼，但背后饱含着6年的探索、实践与自我完善。

据罗开富介绍，云县位于云南省西南部、临沧市东北部，辖7镇5乡，总人口46.5万人，是典型的多民族聚居的山区农业县。县人民医院编制床位670张，有卫技人员816人，是县级三级医院。

2016年4月，云南省在云县召开县乡村医疗卫生服务一体化管理改革现场交流培训会，“云县模式”在会上进行了交流并向全省推广。2017年，云县被国务院医改办列为全国县级公立医院综合改革示范县，是云南省唯一的国家级示范县。

实际上，更早之前的2014年以来，云县通过推进紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理为核心的医共体建设，促进了县域医疗资源充分整合及利用，有效推动了县乡村医疗事业的健康持续发展，但医保始终是“三医”联动改革的短板之一，医保支付方式不改革，医改成果难以巩固。

据了解，随着医疗费用收入的不合理增长，云县医保资金支付压力不断加大，医保基金安全受到挑战。云县城乡居民医保基金使用量连续几年都超支，而且超支额度逐年成倍增加，照此下去，政府负担与医院运转都不堪重负。

因此，2019年初，云县启动医保基金总额控制、打包付费改革，建立“ 基金安全、总额打包、结余留用、超支自担”的激励约束机制。

云南省副省长李玛琳在云县实地调研医改工作

罗开富表示，医改的基本原则就是以病人为中心，实现就近诊疗，实现分级诊疗的目标，实现基本医疗服务均等化，同质化。在县域内，无论在乡镇卫生院或者县人民医院，老百姓都能在家门口得到医疗服务。而县域内医疗资源有限，要实现这样的目标，就需要合理配置医疗资源，建立健全体制机制。

当医保资金从“医院收入”变成“医院成本”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低外转患者数量，促进医院从“治病挣钱”向“防病省钱”转变，促进医疗机构加强自我管理，提高基金使用效率。

关于“医疗、医保、医药”三医，罗开富有着深刻的理解。医保的本质是让人看得起病，没有包括如何看好病。医疗的本质是治病救人，不应该包括非以人为本的商业模式。医药的本质是合理用药，不应该过渡考虑价格因素。

医保支付方式改革的“云县方案”

罗开富介绍，“ 云县的改革思路，是从需求侧过渡到供给侧，一方面坚持公立医院的公益性，另一方面选择好一个好支付方式”。关于支付方式，他认为没有最好，只有更好，各地方医疗机构应该根据实际情况选择支付方式，而这也决定着公立医院改革的性质和方向。

2019年3月，云县人民政府印发云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费方式支付改革实施办法的通知。其中明确，医共体年度决算后，年度指标使用有结余的由医共体等额留用；年度指标使用超支的，由医共体自行承担。结余资金留用部分的使用主要用于医疗技术人才培素和引进、医疗科研建医疗设各配置以及基层医务人员绩效等支出，逐步高基层医疗机构的服务能力和管理水平，确保90%以上的参保患者在县内就诊。

2020年1月19日，云县成立了以云县人民医院为龙头的医共体总医院，同时纳入了中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健计划生育服务中心、乡镇卫生院为分院。同时，成立了云县人民医院健康产业投资管理有限公司，由云县人民医院与县国资委共同管理，负责医共体后勤保障，采购供应，医、康、养投资与管理。医共体内所有资源打包，由医共体管理办公室统筹管理支配。

医共体内，编制、财政补助、公共卫生基金等所有资源打包，由医共体管理办公室统筹管理支配。在这样紧密型医共体的框架下，除医保总额打包，还要进行统一人力资源与绩效，统一信息化管理。在人力资源管理方面，落实医疗卫生机构用人自主权，建立“乡编县管，县管乡用”的人事管理制度。在绩效管理方面，医共体内实行收支两条线，统一制定绩效分配政策，“一科一策”，统一考核。

为加强医疗质量与安全，云县医共体内成立了县人民医院质量与安全管理委员会，设质量与安全管理中心，向下设有乡镇卫生院质量与安全管理领导小组。在这样的组织架构下对乡镇卫生院、村卫生室的医疗质量与安全实行分级分类管理，完善三级质量控制组织体系，实行县医院质量与安全管理委员会统筹下的县对乡、乡对村的逐级考核

在这样的改革下，云县医共体积极落实医防融合，一方面提升医疗服务能力，让基金回流，同时对慢性病患者规范化管理，落实家庭医生签约，做好预防，促进医院从“治病挣钱”向“防病省钱”转变，小病大治得到有效遏制，药占比合理回升。

2019年1-12月，云县参保人员县域内就医门诊61.5万人次，同比增2.93%，门诊总费用5365.8万元，同比增17.8%；住院4.3万人次，同比减17.8%；参保人员住院率15.60%,同比降低2.12个百分点；门诊患者满意度、住院患者满意度、职工满意度分别达95.58％、96.28%、96.53%。

云县医共体2019年度城乡医保打包付费支付方式改革医保资金流向表显示，云县人民医院医保结算10843.04万元，占到全县医保资金的44.89%，结余留用2315.53万元，占到9.59%，县外就医6417.03万元，占到26.57%，其余由医共体内分院及家庭医生签约服务结算分得。

“我们的目标就是要让县外就诊的26.57%降下来，让更多患者留在县域内看病”。罗开富认为，目前，强势的医保政策引导下，医疗回归本质，医院的利润降低而且透明化，成本增加，分级诊疗制度会快速落地，基层医疗机构收入流向、结构重组。

三医联动促医改成效落地

云县通过医保支付方式改革，进一步推动“医疗、医保、医药”三医联动，提升医共体管理和运营的灵活度，促使“医、患、保”三方利益趋同，医保基金从保疾病向保健康转变，杜绝了小病大治、无病乱治等医疗乱象，医院运行成本和群众就医成本下降。

关于医保结余的资金，云县医共体在分配中向乡镇卫生院倾斜，逐步高基层医疗机构的服务能力和管理水平。云县医共体2019年度医保资金结余留用的分配中，分给乡镇卫生院1412.47万元，占到总结余的61%；云县人民医院712.47万元，占比30.77%；云县中医医院190.59万元，占比8.23%。

医共体内医保结余留用资金按什么标准分配？罗开富介绍了云县医共体年度决算评价的4个指标。

第一，满意度调查：评价总分为100分，低于80分（不含80分）的，每低1分扣减年度指标的2%。

第二，年度自费费用占比：一级以下医疗机构控制在5%以内，二级医疗机构控制在8%以内，三级医疗机构控制在10%以内，每超过1个百分点扣减年度指标的1%。

第三，年度村医门诊费用占比：2020年不得低于30%，2021年不得低于35%，2022年不得低于40%，2023年不得低于45%，2024年开始不得低于50%，每低于1个百分点扣减紧密型医共体乡（镇）卫生院年度指标之和的1%。

第四，基层医疗机构就诊率：在65%以上，每低于1个百分点扣减紧密型医共体年度指标的1%。

罗开富表示，医共体改革是医保总额打包支付的必然结果，而不是相反。结合云县实际，共体医保总额打包，医院逐利方式变化带来的综合效应。最明显的是，医保基金“崩盘”由政府兜底的情形将不复存在，“医、患、保”三方利益趋同，“责、权、利”高度统一。同时，也为医生松绑，解除“住院次均费、药占比、平均住院日”等指标的束缚，过渡诊断和治疗得到有效遏制，让医疗回归本质。这也推动了“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的理念转变，以量换价控制成本成为自主行为，推动“分级诊疗”制度落地，医防融合雏形初现。