问答 | DRG下，病案编码、质控方面的难题（一）

前言 | 


4月2日举行的刘爱民主任：《DRG支付改革，医院博弈时代的开启》课程中，听课人次超过30万，收集到156个学员提问，因为篇幅问题，本期我们首先精选了其中5个问题，做出解读。欢迎各位进入DRG学院课程交流群进行讨论和提问。

Q1：编码员修正首页上的主要诊断和其他诊断后，是否需要通知医生重新修改首页并打印？

解答：

需要通知临床医生及时修改并打印，在医院病案首页质量管理流程中，病案质量控制人员对出院归档的病案质量进行检查、考核，以发现存在的问题，并反馈给临床医务人员督促改进，是病案质量控制的一个重要环节，是一份病案是否合格的最后一个质量管理节点。

同时，病历资料是医院医务人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结。医疗机构必须按照《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。

实践中医务人员在病历书写过程中，难免出现笔误等需要修改之处，医疗机构对于电子病历的书写及修改，应严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行操作。

医疗机构的电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续。

Q2：首页上的主要诊断和其他诊断，是否必须要与出院记录上一致？如肿瘤患者来院做随诊检查或免疫治疗，出院记录上是否要写？

解答：

建议出院记录与病案首页上的诊断内容保持一致，主要诊断及其他诊断的顺序不做硬性要求，为保证病案信息的完整性，建议对患者来院诊疗的全部信息都填写完善。

Q3：肿瘤患者此次住院是化疗，最后患者死亡，医生填写主要诊断是化疗，其他诊断是肿瘤，此类情况编码错误，主要诊断应该改成肿瘤，但是这份问题病案编码是属于高码低编，低倍率病案，对吗？

解答：

属于高码低编的情况，但不一定是低倍率病案。

恶性肿瘤疾病的主要诊断选择原则：

(1) 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的，选择肿瘤作为主要诊断，即使患者做了放、化疗，也建议作为其他诊断。
(2) 本次住院以继发恶性肿瘤进行手术治疗的或确诊的，选择继发恶性肿瘤为主要诊断。
(3) 本次住院仅对肿瘤进行放、化疗的，选择恶性肿瘤的放、化疗作为主要诊断。
(4) 对死亡患者的主要诊断选择：

• 肿瘤患者主要诊断应与根本死因保持一致，根本死因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤，或者造成致命的事故或暴力的情况。




• 放、化疗的患者在治疗期间死亡，排除意外死亡，选择恶性肿瘤作为主要诊断。




• 恶性肿瘤晚期患者，抢救无效，死亡，选择恶性肿瘤作为主要诊断。




• (5) 复合恶性肿瘤如果只治疗了一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，C97的编码作为附加编码。




Q4：主要手术操作编码：无论时间先后，选择与主要诊断相对应的，其他操作按照时间先后顺序填写，是否所有的操作全部要填写？比如多次输血和血小板、PICC、CT、心电图、超声检查、心电监护等是否都要写？是否有数量限制？




• 解答：

• 对于患者在院的所有手术操作，建议按照手术诊断填写要求、时间顺序都填写完整。






Q5：其他诊断：（1）本次住院没有做任何治疗，且与本次住院无关的疾病诊断，是否要写？ （2）其他诊断顺序对DRG分组有影响吗？ （3）针对骨髓移植状态患者来院做免疫治疗，既往有高血压、糖尿病、脑梗死等，其他诊断如何排序？


解答：




• 本次住院没有做任何治疗，且与无关的疾病诊断不建议填写在病案首页上；其他诊断的顺序对DRG分组没有影响；其他诊断的排序：目前没有统一的标准，建议可以将主要治疗的疾病、急性疾病、传染性疾病、损伤中毒性疾病、较为危重等诊断优先排列。

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、建立镜像等任何使用

如需转载，请联系我们