中日友好医院焦建军:用好DRG 倒逼医疗质量提升

2020
04/27

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火树DRG
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用好DRG 倒逼医疗质量提升

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疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)诞生于上世纪60 年代末的美国。上世纪80 年代,美国率先将DRG 用于医疗保险定额支付,现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲,DRG 既能用于支付管理,也能用于预算管理,同时还是促进医疗服务质量提升的有效工具。


随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以维持,引进DRG这一管理工具能够使医、保、患三方形成共识,实现各自利益最大化,从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率等多重效果,促进医疗卫生事业可持续发展。

我国过去实行的按项目付费,不仅造成医疗资源浪费和额外支出,也在某种程度上纵容了医疗质量问题。

举例来说,两个同样的胃癌患者在两个不同的医院治疗,都是做的胃癌根治手术。A 医院质量管理做的好,患者手术及术后恢复顺利,出院结算费用假设为5 万元;B 医院不重视医疗质量管理,各项质量管理工作落实不到位,患者手术后出现了伤口感染、吻合口瘘等问题,势必要对这些问题采取相应的治疗措施,而这些治疗措施所产生的医疗资源消耗,只要医生记录好医嘱,最终会由医保“按项目”买单,出院结算费用可能是10 万元。

由此不难看出,质量问题不仅没有给医疗机构带来任何经济上的损失,反而“创造了”更多的经济效益。但在按照DRG 病组定额支付的情况下,假定胃癌根治术这一组的定额支付标准为4 万元,这时候B 医院不仅不能拿到更多的结算费用,反而由于质量问题,给医院造成了巨大的经济损失。

而DRG 分组的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,也应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个DRG 内的病例临床过程相似,资源消耗相近。

众所周知,迄今为止,全世界仍在积极探索更完美的付费管理工具。20世纪60 年代,涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具,在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。DRG是目前为止相对“完美”的支付管理工具。之所以受到众多国家的青睐,就在于其可以在保证“医、保、患”三方利益的基础上,使质量和费用找到平衡点。也正因为DRG 付费是基于“风险调整”的病组定额支付,因此,对于医疗质量提出了更高的要求。


2006 年2 月8 日,美国Medicare根据美国总统签署的消减财政赤字法案,确定了如下三个条件:高成本或/和高值的;由于其他诊断问题导致在某个DRG 需要给予较高支付的;通过临床循证医学证明可以合理避免的。以符合上述3 条中的2 条作为筛选条件,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)根据条件筛选出10 大类的医院获得性问题(HAC),并在2008 年10 月1 日以后对此类费用不予支付(在DRG 支付方式下,拒付的具体方式:视同该诊断不存在)。此举进一步在DRG 支付的基础上,倒逼医疗机构更加关注医疗质量,不断提升医疗质量。根据澳大利亚研究结果提示,住院患者中有14.6%的患者曾发生过医院获得性问题(HAC),这些问题使医疗成本额外增加了17.1%。

2017 年,国务院办公厅出台意见,要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立DRG 付费体系。2019 年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发通知,提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,并确定了30 个城市作为DRG 付费国家试点城市,由此开启了中国从国家层面“自上而下”统一的DRG 支付改革的进程。

可以预见,随着DRG 的广泛实施,医疗机构必须踏踏实实去关注如何切实提高医疗质量了。

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