高血脂的死对头！降胆固醇的pcsk9抑制剂了解一下！

高脂血症，即由于脂肪代谢紊乱导致体内血脂水平过高而引发的疾病。现代医学研究表明，血脂的异常与心血管疾病的发生有很大的关系，因此降血脂与降低冠心病的发病率和病死率具有十分密切的关系。

在临床实践中，他汀类药物疗法仍然是治疗高脂血症的主要手段。非他汀类药物治疗已被广泛研究，以解决在他汀类药物治疗患者中发现的残留风险。实验证明增加高密度脂蛋白（HDL）或降低甘油三酸酯（胆固醇酯转移蛋白[CTEP]抑制剂，烟酸，贝特类药物）和降低低密度脂蛋白（LDL）（依泽麦布，胆汁酸螯合剂）可以对他汀类治疗产生耐受的人有持续增益效果。

PCSK9抑制剂是用于治疗高胆固醇血症的最新药物。这些新药不仅能在早期降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL），而且从长期来看还可能降低心血管（CV）事件。

01

·他汀类药物应用现状

治疗高脂血症的方法应包括考虑患者的整体风险状况。2013年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）更新了提供给从业人员的指南，作为有关他汀类药物治疗益处的讨论模板。

在对生活方式因素（包括饮食措施，运动，体重管理和戒烟）进行彻底审查之后，该文件为考虑他汀类药物治疗提供了指导。这些指南认可了一种主要的“剂量强度”方法，因为大多数现有研究并未将他汀类药物滴定至目标低密度脂蛋白（LDL），而是通过剂量杠杆作用。此外，由于认识到与这些药物的临床益处有关的信息有限，因此这些指南不再强调使用非他汀类药物附加疗法。

明尼阿波利斯心脏研究所（Minneapolis Heart Institute）的医生已对指南进行了综合分析，并为初级医生提供了一页纸的综合分析，以加快初级医生的决策速度。该文件将患者大致分为三类：（1）二级预防（已知的冠状动脉疾病[CAD]）；（2）一级预防（有或没有糖尿病），以及（3）LDL> 190 mg / dL。值得注意的是，无论风险如何，LDL> 190 mg / dL均应推荐使用高强度他汀类药物治疗。

他汀类药物治疗的益处已广为人知：胆固醇治疗研究人员在60,000多名患者中的数据显示，他汀类药物治疗可使致命/非致命性CV事件平均减少27％。这种效应在高危和低危人群中是等效的，绝对事件的减少在高危人群中最高，但总体死亡率的降低很小。但是，许多患者仍无法接受他汀类药物的高剂量治疗。临床上已认识到，接受他汀类药物的患者中多达20％的患者对他汀类药物治疗不耐受，临床医生经常会寻找替代疗法来为这些患者提供治疗。

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·非他汀类药物应用现状

CTEP抑制剂可显着提高HDL胆固醇，并已在脂质水平管理研究中进行了深入研究，以了解其对动脉粥样硬化事件（ILLUMINATE，torcetrapib）和dal-OUTCOMES（dalcetrapib）试验的影响。这些药物加入最大耐受的他汀类药物治疗后，可显着提高HDL胆固醇水平，但对CV结局没有影响甚至是负面影响。

烟酸可提高HDL，降低甘油三酯和LDL胆固醇，在冠状动脉药物项目中用作单一疗法时显示出早期的效果，可将冠心病（CHD）事件减少19％。但是，与他汀类药物联合使用时，在低HDL /高甘油三酸酯代谢综合征的动脉粥样硬化介入治疗中未显示出任何益处。同样，控制非糖尿病心血管风险的措施（ACCORD）研究表明，将非诺贝特加入辛伐他汀治疗后，显示没有效果。

当加入他汀类药物治疗时，依泽替米贝抑制Niemann-Pick样1蛋白并适度降低LDL（范围为15％–17％）。在降低LDL的优化效果中：IMPROVE-IT组中，仅接受他汀类药物治疗的CAD患者在单独的辛伐他汀组中的LDL为69 mg / dL，而在辛伐他汀加依泽替米贝组中为53 mg / dL。在7岁时，发现CV死亡，心肌梗塞，不稳定型心绞痛，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或中风的复合终点绝对危险度降低2％，相对危险度降低6％。因此，当考虑在CAD患者中进行其他治疗时，必须权衡依泽替米贝的额外费用和相对较小的获益。

03

·PCSK9抑制剂应用现状

2002年，法国研究人员确定了蛋白质FH家族中的功能获得（GOF）突变，从而被称为PCSK9。注意到该蛋白在调节LDL肝受体密度中起关键作用。在葡萄牙，挪威和新西兰人口中也发现了类似的GOF突变。

GOF的这些突变与低LDL受体密度以及高LDL水平和总胆固醇水平有关。相反，对社区动脉粥样硬化风险的遗传分析（ARIC）显示，PCSK9中的突变导致LDL胆固醇降低，重要的是，CHD的患病率明显降低。这些最初的发现促使当代药物制造商研究抑制PCSK9的方法，用来降低LDL胆固醇并减少CV事件发生可能。

自发现PCSK9 GOF突变以来不到十年，临床试验已促使FDA批准了两种当前的PCSK9抑制剂药物。具有人单克隆成分的PCSK9抗体的改良产生低免疫原性，并使这些试剂适合于人注射。通过抑制PCSK9的生物利用度，这些药物可显着提高LDL受体密度并降低LDL胆固醇。目前由FDA批准的两种药物是Sanofi / Regeneron的alirocumab和Amgen的evolocumab。由于这些药物不会被肝脏或肾脏系统代谢，因此在用PCSK9抑制剂治疗时，FDA不需要进行持续的实验室肝功能监测和其他检查。

随着新冠肺炎疫情在我们国家得到了有效的阶段性的控制，但是全球的情况也不容乐观。

目前新冠肺炎疫情在全球出现了大流行。可以说，新冠肺炎疫情牵动着每一个人的心，在疫情期间怎么能更好的对于冠心病做了PCI手术患者进行全程优化的调脂管理？

来自陕西省人民医院心血管病院常务副院长寿锡凌将从三个方面为您解读：

·如何控制LDL-C水平？

·降低ACS事件？

·选择降脂药物？

主讲人

寿锡凌教授

陕西省人民医院心血管病院常务副院长，医学博士，主任医师，教授，陕西省政协第十一届、第十二届委常委，全国杰出专业技术人才，陕西省有突出贡献专家，享受国务院特殊津贴专家。任中华医学会心血管分会全国委员，中华医学会心血管分会女性健康学组副组长，中国医师协会心律学分会全国委员，中国心血管健康联盟专家理事。

中国医师学会胸痛分会常委，中国医师协会心脏康复专委会常委，中国心脏学会常务理事，陕西省医学会心电生理与起搏学会主任委员，陕西省医学会心血管学会副主委，陕西省医师协会理事，陕西省胸痛中心联盟副主任，陕西省房颤中心联盟副理事长，全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目冠心病介入培训基地主任，陕西省干部保健局专家委员会成员。

主持及参与多项国家自然科学基金、陕西省重大科技创新基金、陕西自然科学基金等,获陕西省科学技术二等奖，三等奖3项,在国内外SCI及统计源核心期刊发表论著80余篇。

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