这个坏习惯很多人都有,如果不注意,迟早入ICU!

2020
04/26

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听李医生说
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导致腹膜的炎症有哪些

一天值班,急诊科打电话来,说有个剧烈腹痛的患者,要我们ICU医生去会诊。一般急诊科有重症病人都会要我们去会诊,毕竟多个人多个思路多份保险,对病人好,对医生也好。

赶到急诊后,迅速了解病情:男性,38岁,某家公司高管,几个同事围餐,多了几杯,就在餐桌上突然发生剧烈腹痛,腰都直不起来,痛到满头大汗,同事赶紧开车送来医院。

急诊遇到腹痛的病人,那真的是如临大敌。因为人体太多太多疾病会导致腹痛了,这里多说一句,胸痛也是,太多太多疾病会导致胸痛了,所以不管是腹痛还是胸痛都非常容易误诊,而有些腹痛胸痛原因可能很急,而且严重,如果误诊,没有及时处理或者处理不正确,患者可能一命呜呼。

所以,看到腹痛的患者,急诊科医生无论如何都会打起十二分精神。轻视腹痛的医生,迟早会吃大亏。越是头发白花花的医生,越不敢大意。因为生活给了他血的教训,他没有资格没有精力再吃一样的亏。

可以这样说,但凡是肚子里面的脏器出了问题,都会导致腹痛。比如常见的急性胃炎、急性肠炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝炎、肝脓肿、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、胆道蛔虫、肠系膜逆转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成等等。

一想到这些,急诊科医生就头痛。

别急,有经验的急诊科医生会告诉你,年轻人,会导致腹痛的远远不仅上面肚子的问题。还有很多不是肚子的问题,也会导致腹痛。比如肺炎(是的,如果肺炎的位置很低靠近腹部,也会导致腹痛的)、心绞痛、心肌梗死(因为神经交错支配,明明是心肌梗死疼痛,大脑会因为是肚子痛)、胸膜炎、食管裂孔疝等等,还有一些疑难杂症,比如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等等,都可能导致腹痛,而这些疾病导致的腹痛,可能会让你连续就诊几年都未果。

看到了么,上述列举的疾病当然还不是全部腹痛的病因。如果误诊漏诊,有些腹痛疾病是会要命的,比如重症胰腺炎、肝破裂、主动脉夹层破裂、心肌梗死、胃肠穿孔等等。正因为如此,急诊科医生看到这个突发腹痛的中年男子后,睡意全消,神经绷紧。

简单问了患者病史后,就该认真做体格检查了,有些时候,病史+体格检查就能给出大致的诊断(不总是这样),医生也能有个感官认识,心里有点谱了。急诊科医生一查体,看到病人的肚子都是鼓鼓的、很硬,压痛非常明显,这是典型的急性腹膜炎表现、板状腹。

可以说这是一个非常危险的信号了。

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正常人的肚子都是很软的,不信你可以自己摸摸,或者摸摸你旁边人的,如果人家愿意。病人的肚子很鼓、很硬,硬邦邦的,就像绷紧了的皮球,而且一压就痛,碰不得,这是因为整个腹膜炎症引起的,炎症会有炎症细胞渗出,刺激了腹部神经,引起疼痛,这时候你再压一压肚皮,会导致腹皮绷得更紧,所以更痛!

腹膜就是一层膜,是肚子(腹部)里面一层膜,分为壁层腹膜和脏层腹膜两层,脏层腹膜是覆盖在脏器(包括胃、肝、脾、小肠、结肠等)上的,壁层腹膜是直接贴着肚子内壁,当炎症波及了壁层腹膜时,就会导致整个腹部剧烈疼痛,而且会绷得紧紧的。

关键是,什么原因导致了整个腹膜的炎症呢?这是急诊科医生要马上考虑的。

原因太多,上述我们列举的几十个病因都可能导致腹膜炎症,而最常见的就是严重的阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胃肠穿孔等。

急诊科值班医生老马是个十几年的老兵,他敏锐地发现,患者虽然有整个腹痛,但是右下腹痛似乎更明显。而且压痛也是右下腹压痛更明显,这说明什么呢?这说明炎症很可能是最先从右下腹开始,并且右下腹最严重。这又能说明什么呢?

这能说明很大的问题。要知道,右下腹有什么器官?有盲肠,有阑尾啊。当阑尾发炎时,尤其是坏疽时,整条阑尾烂掉了,这时候里面的液体就会流出来,波及了腹壁,刺激了神经,会引起非常剧烈的疼痛。暴饮暴食后很容易发生胰腺炎,也很容易发生阑尾炎。胰腺炎一般是腰背疼痛,除非是非常严重的重症胰腺炎才可能整个腹部都痛。

赶紧做个腹部B超看看,如果真有阑尾炎或者阑尾坏疽,腹部B超有可能能看到端倪。而且B超室就在楼上,急诊B超是不需要排队的,直接推过去就马上可以做,马上可以出结果,非常简便。

B超的医生是老马的老伙计了,他快速扫了一下患者腹部,说腹部气体太多,没办法看得清晰,而且,不大像阑尾炎。

患者在做B超的时候也痛得哇哇叫,探头压一压他就喊一声,人家不知道的还以为在给他开刀呢。

不是阑尾炎,那就肯定是胃肠道穿孔或者重症胰腺炎了。老马迅速展开了头脑风暴。

马上让护士赶紧抽血,完善胰腺炎两项(血淀粉酶、脂肪酶),还有其他常规检查(血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项等)。

老马跟病人及朋友简单解释两句,说要推去再做个腹部X光,看看有没有胃肠穿孔。病人只是点头,说做做做,什么都做,能解决疼痛就行。老马说,诊断还没清楚,还不能给止痛药,那会影响诊断的。

刚准备推去做腹部X线,一旁的规培医生给老马提了醒,说要不先做个心电图再去吧,上一回一个腹痛的病人去做CT,做着做着就没了,尸检是心肌梗死。规培医生后面那句尸检没说出口,但大家都知道这个病例,虽然这个病例不是砸在自己手里,但毕竟同个医院,心有余悸。

一般来说,心肌梗死导致的腹痛不会有那么明显的腹膜刺激征,毕竟病灶不是真的在腹膜,而是在心脏。腹膜刺激征(腹痛压痛明显、板状腹)那么明显,基本都可以确定病灶就在腹腔。但以防万一,好吧,赶紧先拉个心电图,也不耽误事,就几分钟而已。老马说。同时让护士加抽了两管血,分别监测各种心肌酶和肌钙蛋白、脑钠肽等心脏方面指标,确保万无一失。一般如果是胸痛,这些检查必做。如果是腹痛,那就看情况了。但有些兄弟单位,不管胸痛腹痛,一律做心脏方面检查,这些都是有血的教训的。你以为是腹痛,患者马上死给你看,尸检就是心肌梗死。老马自然懂当中利害关系。

规培医生协助拉心电图,三两下就做完了。老马松了一口气,还好,心电图ST-T段没明显抬高或者压低,说明心肌细胞没有明显的缺血,不是心肌梗死,最起码此时此刻还不是,还不能确定。如果还有怀疑,那就1小时候再复查。

去吧,患者腹痛加重了,而且肚子胀得厉害,叩诊是鼓音,很可能是胃肠穿孔,腹腔内积气,老马神情凝重地说。

在影像科医生的辅助下,患者很快就做万了腹部X线检查。影像科医生登时就跟老马报告了,看到膈下游离气体,考虑胃肠穿孔可能。

老马吸了一口凉气,悬着的心终于落了下来,真的是胃肠穿孔!

腹部立位片看到膈下游离气体,这意味着什么?为什么就能说是胃肠穿孔了呢?

正常人的腹腔内不应该有气体的,即便有,也很少,如果X光看到腹腔内有气体,而且气体都是往上走的,当人站着时,腹腔最高就是膈肌,膈肌把胸腔跟腹腔隔绝开来,所以腹腔有气体的时候,气体最高只能升到膈肌下面。

这就是膈下游离气体。

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膈下有气体,只有一个原因:那就是胃肠道穿孔。

我们的胃肠道是跟大气相同的,大气经过口腔、咽喉、食管、胃、小肠、大肠(结肠)、肛门,而且肠道本身也会产生气体,一旦胃肠道穿孔了,这些气体就会进入腹腔。

气体进入腹腔还不是最糟糕的,糟糕的是胃肠道里面的食物残渣、细菌也会进入腹腔。一个刚刚吃饱喝足的人,胃肠道肯定很多食物啊。这就麻烦了。即便没有食物,单纯是胃酸跑入腹腔那也是不得了了。

这对腹腔来说是个巨大的刺激,所以会引起急性腹膜炎,出现非常明显的腹痛,痛到怀疑人生。当然,跟分娩疼痛相比,这个腹膜炎疼痛只能算长相平平了。

诊断胃肠穿孔、急性腹膜炎后,剩下的就要交给外科了,胃肠穿孔通过吃药是不可能吃好的,一个破口,药物没办法吃到它愈合,即便可以,也需要花费很长时间吧,患者现在都痛的死去活来,再下去必定会发生细菌感染,哪还有生命等待破口的愈合,必须要外科手术修补才行。

病人神志还是清醒的,还能对答。说跟几个同事一起吃个便饭,喝了几口酒,没想到就成这样了。

几个同事也作证,没有喝多,不到半斤。

再问问病人,原来他本来就有长期胃痛的毛病,但一直没有去看,可能是工作忙,也可能是根本没当回事,谁没有个胃病胃痛啊,随便吃点药就没事了。没想到今晚发生这样的事情,差点丢了小命。

病人送到外科,外科医生也判断是胃肠穿孔,需要马上剖腹探查手术,如果看到是明确胃肠穿孔,那就缝合起来。如果穿孔非常大、水肿明显、不好缝合,那可能要切掉一部分再重新缝合。

手术很成功,就是十二指肠穿孔。

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而且有明显的十二指肠球部溃疡,还有胃溃疡,这是个典型的消化性溃疡病人,长期没有得到有效的治疗,溃疡时间长了,就破了。

术后送入ICU监护。

其实消化性溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡)的治疗是比较简单的,以前没有很好的药物的时候,基本上全靠切,哪里溃疡切哪里,把整个胃都切掉,留一点点,看你还长不长溃疡。

但现在我们有很好的抑制胃酸分泌的药物,比如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑,这些属于PPI抑制剂,效果特好。胃里面有很多壁细胞,这些细胞能分泌胃酸,而上述药物能作用在这些细胞上,抑制它们分泌胃酸,从而起到治疗胃溃疡的作用,没有了胃酸,自然就不会溃疡了。胃溃疡基本上都是胃酸分泌过多引起的。

抑制胃酸分泌的药物,还有别的,比如效果稍微差一点的法莫替丁、雷尼替丁等,这些替丁类药物作用途径没有拉唑类药物丰富,所以抑制胃酸分泌效果不够强,但治疗普通患者也是足够了。自从有了这些药物,外科手术就逐渐退出历史舞台了。

因为抑制胃酸药物治疗能使得很多胃溃疡患者的溃疡愈合,而且愈合率相当高。仅有少数病情特复杂的、药物治疗无效的才需要外科医生介入,又开始切切切。

药物治疗方面,除了上述抑制胃酸分泌的药物,往往还需要用到抗幽门螺杆菌、保护胃黏膜等等。很多胃溃疡患者病情都能得到显著缓解,而且可以停药。疗程一般也无需太长,1-2个月就可以了。

但如果有人没把胃痛当一回事,没有主动求医。那么悲剧就不远了。

其实也很难怪他,因为胃溃疡的腹痛是周期性的,时好时坏,不总是那么差,所以容易让人掉以轻心,以为问题不大,殊不知危险就在身后。但看过本文后,希望你知道,温水煮青蛙。

时间长了,砰一声,胃穿孔了,十二指肠穿孔了!

这是胃溃疡、十二指肠溃疡已经无法继续忍受了,我们大家都经历过、见过口腔溃疡,没错,胃溃疡也是这样,但是谁见过口腔溃疡穿孔的?没有。但是胃溃疡如果不处理好,迟早穿孔给你看。

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