医保局发文,将重点查处16项医疗违法行为!事关所有医疗机构和人员

2020
04/26

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医保局发布最新执法清单,这些行为将被重点查处。都有哪些行为呢?

源 / 国家医保局  整理 / 基层医师公社 仲盈  

医保局发布最新执法清单,这些行为将被重点查处。

4月24日,国家医疗保障局发布《行政执法事项清单(2020年版)》,列举16类执法事项,涉及各级各类医疗机构和人员。

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其中针对医疗机构的主要有以下几方面:

医疗机构骗保

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

法律依据:

《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条:基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。  

经过去年一整年的努力,骗保行为得到很大程度遏制,但仍有一些漏网之鱼存在,今年国家在机制以及监察方面会更加完善和严格。

骗取医疗救助资金

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的处罚。 

《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第六十八条:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

定点医疗机构及其人员

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理。

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

医疗机构、人员信用

建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

药品的实际购销价格和购销数量

对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

《药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

高值医用耗材集中采购

对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查。

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

药品集中采购行为

对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查。

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

医疗保险稽核

《社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

《基本医疗卫生与健康促进法》将于2020年6月1日正式施行,该法律涵盖了基本医疗卫生服务、医疗卫生机构、医疗卫生人员、药品供应保障、健康促进、资金保障、监督管理和法律责任等多方面的内容,届时对医疗机构和人员的监督将更为严格和规范。

附清单:

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