从药品、耗材、医院这三大环节，看医保如何合理控费？

我国的医保基金，对于保障人民群众的整体健康发挥了关键作用。

在医保基金收支方面，据国家医保局统计，2019年全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元，比上年增长9.12%，总支出为19945.73亿元，比上年增长11.9%，总体上处于收支相对平衡情况。

但是，受新生人口比例不断减小，老龄化程度的不断加深等因素影响，我国医疗费用的增速非常快，一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘。

这种局面也因“新冠疫情”影响而加剧。

国务院联防联控机制召开新闻发布会上，财政部社会保障司司长符金陵表示截止至2020年3月15日，国内各地用于新冠费用的支出约1169亿。国家医保局表示，截至3月19日，各地医保部门累计拨付资金193亿元；同时，国家医保局为配合推进企业复工复产，阶段性减少征收医保费缴纳。自2020年2月起，各地对职工医保单位缴费部分实行不同程度的减半征收。

总体来说，医保资金紧张，未来的控费只会更严。而且一直备受广大人民群众诟病的看病难、看病贵等问题，也并没有得到彻底的解决。医保控费将会以迅雷不及掩耳之势冲击到医疗行业各个角落。

药品端：第二批带量采购再出发，持续控费

之前，药品的差价收入是医院收入的主要来源之一，药占比也一直屡降不下，人民群众用药负担很大，很多医生滥用药物、开大处方等也为医院默许，成为困扰卫生部门的一大难题。 

近年来全面取消药品加成，药品带量采购等政策陆续实施，各级医院意识到药品销售由原来的收入来源变成成本业务之后，药占比逐渐开始下降，减轻了群众的用药负担，医保控费的作用开始显现。 

“带量采购”是医保局的大动作，以“国家”为单位进行药品的集中采购，目的是为了“以量换价”。首批带量采购试点实施一年来，完成了约定采购量的近2倍，部分药品价格断崖式下跌，最大降幅甚至达96%。

目前，国家第二批带量采购各地落实工作正在如火如荼地开展，带量采购制度改革正走向纵深。 国家医保局在《2020年医疗保障工作要点》、《关于积极稳妥推进第二批国家组织药品集中采购结果落地的函》等文件中提及，要求各地于4月份全面启动实施第二批集采结果，个别受疫情影响严重的省份可适当推迟启动或分地区启动实施；个别中选企业因疫情影响无法正常供应的，不晚于6月份启动。 

第二批国家组织带量采购中选药品涉及30多个品种，覆盖糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等治疗领域，涉及100多家医药生产企业。据不完全统计，目前21个省已发布第二批国家集采实施规则相关的文件，其中14省发布实施方案。 实施带量采购不仅缓解了药价虚高导致的百姓‘吃不起药’的难题，使药价回归至合理水平；还打破了量价脱钩、采购分散所带来的议价难的局面，为建立和完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制奠定基础。

带量采购改变医药市场格局是大势所趋，持续控费下，该政策的执行有助于医院将更多的精力投入到提高医疗水平和加强院内管理之中。

耗材端：两票制+带量采购，缓解医保基金紧张

除药品之外，医用耗材同样备受关注，尤其是高值耗材问题格外突出。 

一直以来，我国高值医用耗材的价格不是“实高”而是“虚高”。“虚高”主要来自于价格形成机制不合理、医保支付政策缺乏、医院管控意愿不强等。 

尤其在价格机制方面，高值医用耗材领域，销售模式大部分跟药品一样，采用代理销售模式，层层代理下来，滋生了不少“黑水”，本就昂贵的产品到患者手里的时候，价格已经加了好几个点。 高值耗材价格高昂，动不动就上万，在医保资金紧张的今天，降低高值耗材价格是最直接有效的手段，老百姓也会确确实实地感受到医疗成本的降低。 

2018年高值医用耗材“两票制”的推行星火燎原，逐步席卷了全国。“两票制”意味着同药品一样，将减少经销代理渠道，挤压中间环节的水分，降低其虚高价格。 当然，国家对高值医用耗材行业的整治不仅仅是通过“两票制”来挤压中间环节的水分，其中还有通过启动高值医用耗材谈判工作、完善集中采购制度等，来降低其虚高价格。 

3月18日，国家医保局发布《关于积极稳妥推进第二批国家组织药品集中采购结果落地的函》，值得注意的是，除了明确国家药品第二批集采工作的开展以外，国家医保局还在文件中指出，要积极推进省级高值医用耗材带量采购的落地。

这也就意味着，未来6个月内，我国11个综合医改试点省份（江苏、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏）的省级高值医用耗材带量采购工作将会陆续开展，而11个医改试点省份之外的23个省份及城市也要积极推进。 

在新医改形势下，随着“两票制”、“带量采购”的进行，医用耗材的管理工作意义更加重大。医用耗材关乎所有病人的根本利益，同时也关乎医院的成本核算及医院的声誉。公立医院积极开展医用耗材的管理工作，不仅能够降低医院的耗材成本、降低耗材占比及实现合理控费，而且还可以提高医院的知名度，为医院赢得良好的口碑。

医院端：加强病案质控，实现医保DRG合理控费

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，医保基金吃紧的现实，更是凸显出了医保“控费”的紧迫性，通过引进 DRG 这一管理工具，我国开始了 DRG 支付方式改革，“控费”是其重要主题。 

在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。通过有效控制医疗费用不合理增长，医保基金不超支，使用效率也会更加高效。 

医保DRG付费，重要的支付结算依据是病案首页，病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，也是国家考核医院指标中7项指标的重要来源，病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”，规范病案首页管理，加强病案首页质控成为重要的命题。 

病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，是学科能力评价的依据，也是医院获得支付补偿的结算凭据。加强病案首页质控，能更好的实现医保DRG合理控费。 DRG入组是采集入档病例首页数据，进行DRG相关指标数据计算的，病案首页数据质量直接影响到入组率，以及医保基金支付结算，为此需要对每份病案首页规范要求的内容进行终末质控。病案终末质量是结果指标，环节质量直接决定终末质量，因此医院还需要对电子病例环节过程进行质控。  

DRG 支付方式改革是大势所趋，药品耗材治理也走向了纵深阶段，这些改革都指向了一个共同的方向：医保控费。道阻且长，行则将至，虽然达到合理控费目标还有很长的路要走，但这些改革无疑都加快了前进的步伐。各个地方，甚至各个医院都应在自身发展水平和发展条件的基础上，协调国家医保政策在当地的实施，尤其是要合理统筹支付方式的改革，控制医保费用的合理应用。

赞

打赏