多学科诊疗模式在非小细胞肺癌手术治疗过程中的应用价值

2020
04/23

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华西胸心杂志
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MDT 模式可减轻非小细胞肺癌手术治疗患者手术创伤、促进患者快速康复。

曹雄,蔺瑞江,李仁鹏,张瑜,韩彪

兰州大学第一医院 胸外科(兰州  730000)

基金项目:甘肃省青年科学基金(1606RJYA283)

引用本文:曹雄, 蔺瑞江, 李仁鹏, 张瑜, 韩彪. 多学科诊疗模式在非小细胞肺癌手术治疗过程中的应用价值. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(8): 780-783. doi: 10.7507/1007-4848.201811005

摘要

目的 探讨多学科诊疗模式在非小细胞肺癌手术治疗过程中的临床应用价值。方法 回顾性分析兰州大学第一医院 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的经胸腔镜辅助下(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)行肺叶切除术的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者 80 例的临床资料,其中男 56 例、女 24 例,年龄(59±10)岁;经多学科讨论(multidisclplinary team,MDT)后行手术患者 35 例,单一科室诊治模式下手术患者 45 例。比较两组患者临床效果。结果 同单一科室诊疗模式相比,MDT 模式下行胸腔镜下肺叶切除的非小细胞肺癌患者在手术时间、术中出血量、胸腔引流量、术后引流时间、住院天数、住院费用及肺不张、感染、术后胸腔出血等并发症发生率方面的差异有统计学意义(P<0.05),而在术中中转开胸比例及切口延迟愈合、术后肺漏气的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MDT 模式能够减轻非小细胞肺癌手术治疗的患者手术创伤、促进患者快速康复,值得在临床推广应用。

正文

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌中最常见的病理类型,约占肺癌总数的 80%[1-2]。在NSCLC的治疗中,手术治疗、放化疗、靶向治疗是最常见的治疗手段,根据以往治疗经验及相关文献报道,患者的 5 年生存率仍然较低[3-5]。20 世纪 90 年代以来,多学科诊疗模式的兴起,使得肿瘤治疗有了新的进步。多学科协作讨论(MDT)可在短时间内为患者提供高质量的诊断、临床决策及治疗方案[6-7],从而最大限度发挥各学科专业技能,使患者得到最佳的治疗策略[8],促进患者康复,指导患者预后。本次研究通过比较常规单一学科治疗模式下及 MDT 参与下 NSCLC 患者行胸腔镜辅助下肺叶切除手术治疗过程中患者的临床资料,来探究 MDT 在 NSCLC 患者手术治疗过程中的应用价值。

1   资料与方法

1.1   临床资料

收集兰州大学第一医院从 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的 80 例行胸腔镜下单孔肺叶切除的 NSCLC 患者 80 例,患者术前均经穿刺活检或纤维支气管镜病理活检证实,并行胸部增强 CT 提示锁骨上及对侧肺门及纵隔未发现肿大淋巴结,全身骨扫描、头颅、腹部 CT 均未发现远处转移病灶。其中常规单一学科诊疗下手术治疗患者 45 例,MDT 讨论模式下行手术治疗患者 35 例,男 56 例、女 24 例,平均年龄(59±10)岁;鳞癌 49 例,腺癌 31 例;病变部位左肺 37 例,右肺 43 例,患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。患者纳入标准:(1) 年龄 20~80 岁;(2)确诊 NSCLC 患者;(3) 肿瘤直径≥2 cm,肿瘤分期<Ⅲa 期;(4)均行电视胸腔镜手术(VATS)下单孔肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。排除标准:(1) 排除心、肾、脑等重要脏器疾病且不能耐受手术者;(2)排除肺炎、肺良性肿瘤等疾病或其他肿瘤及远处转移等无手术适应证者。此研究经我院伦理审查委员会批准(LDYYLL 2019-210)。

1.2   方法

1.2.1   术前准备

取 MDT 模式下手术治疗患者为试验组,常规单一学科诊疗下手术治疗患者为对照组。两组患者术前均雾化吸氧,指导心肺功能锻炼,控制基础疾病,停止吸烟至少 1 周。术前常规完成胸部 CT 平扫及增强、头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、全身骨显像、心脏彩超、心电图、全腹部 CT 或彩超、常规肺功能及弥散功能、血气分析等检查,排除远处转移,评价心肺功能。术前均禁食 12 h,禁水 4 h,术前 30 min 常规使用抗生素静滴及导尿处理。试验组患者术前 3 d 经肿瘤内科、胸外科、呼吸科、麻醉科、影像科、等 MDT 讨论小组进行讨论,针对患者术前资料评估讨论术中及术后可能发生的情况,包括患者一般状况、麻醉意外、心脑血管系统及呼吸系统可能发生的并发症及术后并发症、是否需要转入 ICU、置管情况、术后快速康复策略并指导术后后续治疗,对照组进行常规术前准备及护理。

1.2.2   手术方式

手术麻醉均采取全身麻醉下气管插管,试验组手术切口位置、大小、淋巴结清扫范围依据 MDT 讨论结果决定,对照组患者均采取上、中腋前线第 4 肋间、下叶第 5 肋间单切口,两组患者均行 VATS 下肺叶切除术加淋巴结清扫,术中给予常规液体量补充。

1.2.3   术后治疗

术后均留置 12Fr 胸腔引流管;术后常规配置相同剂量 PCIA 镇痛装置;术后第 1 d、3 d、出院前 1 d 常规复查胸部 X 线片及胸腔积液超声;术后均进行肺功能康复锻炼及机械辅助排痰;术后第 1 d 均嘱进普食。同时,试验组根据术前 MDT 对患者年龄、术前心脏超声、肺功能、心肺病史、高血压史、吸烟史等资料的分析,制定与指导个体化术后治疗策略。

1.3   检测及观察指标

(1)手术时间;(2)术中中转开胸比例;(3)术中出血量;(4)术后并发症发生率;(5)术后 3 d 胸腔积液量(以胸腔积液超声为准)及拔管时间;(6)住院时间;(7)住院费用。

1.4   统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(91181587605898371±s)表示,组间比较采用 t 检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用 χ2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   两组患者基线资料比较

两组患者基线资料如年龄、性别、吸烟史、病理类型、病变位置、病理分期等差别均无统计学意义(P>0.05),见表 1。

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2.2   两组患者观察资料对比

两组患者均顺利完成手术,无死亡。两组患者手术时间、术中出血量、术后胸腔积液量、术后拔管时间、住院时间、住院费用差异均有统计学意义(P<0.05),试验组均优于对照组,而两组术中中转开胸比例差异无统计学意义(P=0.45),见表 2。

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2.3   两组患者术后并发症发生情况比较

术后患者切口愈合等级为 Ⅱ/乙、Ⅱ/丙视为延迟愈合,术后胸腔引流血性液体>500 mL/d 视为胸腔出血,术后第 1 d 起嘱患者屏气引流管有明显气泡视为肺漏气。在术后并发症的发生率方面,试验组肺不张、感染、术后胸腔出血的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而在切口愈合、术后肺漏气的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05),见表 3。

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3   讨论

20 世纪 90 年代以来美国安德森肿瘤中心率先提出多学科诊疗模式,并逐渐成为恶性肿瘤治疗的国际趋势[1, 9]。相比单一学科的诊疗模式,MDT 模式可有效解决传统诊疗模式中治疗随意性强、过程单一、时机把控不准确等问题,提高治疗效率[10]。2009 年美国临床肿瘤学会首次提出针对晚期 NSCLC 的 MDT 综合诊疗模式,而在国内,关于 NSCLC 早期手术治疗过程中 MDT 模式的应用还不甚广泛,相关文献报道也较少,但已有学者曾报道 MDT 可延长肺癌患者生存周期[11]。近年以来,随着快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念的兴起,手术创伤得到进一步减轻,胸外科微创技术更加进步[12-15]。在此基础之上,MDT 模式的理念下减轻患者创伤、促进更好的医疗手段等目的同样符合 FTS 加速患者康复的理念。因此,在当代 NSCLC 的外科治疗中,MDT 的作用是不可忽视的。本次研究在胸部微创外科治疗的基础上分析了术前 MDT 在 NSCLC 手术治疗过程中的作用与影响,对 MDT 在肺癌外科治疗过程中的应用疗效进行研究与讨论。

在住院资料的对比方面,术前经 MDT 讨论后的患者手术时间明显缩短。术前 MDT 讨论是在内外科的不同角度由相关专家综合考虑做出的治疗选择,对麻醉方式、手术入路、切除方式、切除范围等进行探讨,理智地将各种治疗手段结合与互补,使患者得到最高效的治疗策略,达到准确切除病变,同时创伤最小的目的,有效缩短手术时间。同样,术前病情的准确评估与手术时间的缩短,可使手术医师做到减少无效与低效操作,减少出血量,此研究MDT 组术中出血量同样少于对照组。在术后临床资料方面,胸腔积液量与拔管时间的对比方面,MDT 组同样优于对照组。MDT 术前讨论不但涉及到手术治疗,同样在术前根据患者心脏超声、基础疾病、吸烟史、高血压史等对术后治疗进行个体化指导,在术后用药的选择、术后液体量补充、基础疾病的控制等方面进行综合考虑与决定。这样既达到了快速康复的目的,又使患者得到了最有效的治疗,节省了医疗成本。本次研究中,在住院天数和住院费用方面,MDT 组同样优于对照组。

在术中中转开胸的比例方面,两组差异无统计学意义(P=0.45)。曾有学者报道,VATS 下肺叶切除术中转开胸的比例为 2%~23%[16-17],其中淋巴结因素仍是最常见的原因[18-19]。淋巴结与血管、支气管的粘连导致游离不畅常需中转开胸以保证手术安全。在本次研究中,MDT 组 2 例患者术中转开胸原因均为淋巴结粘连,而对照组 6 例中转开胸中,3 例为淋巴结粘连,2 例为不可控出血因素,1 例为胸膜腔粘连因素。在 8 例中转开胸的患者里,淋巴结因素占比最高(63%)。在 VATS 下的手术过程中,肺门淋巴结的清扫仍是操作难点之一。如何在 FTS 理念的基础上联合多学科诊疗模式,进一步减轻创伤,同时有效做到肺门疑难淋巴结清扫,需胸外科医师进一步探讨和研究。

而在术后并发症的发生率方面,MDT 组在术后肺不张或感染、术后胸腔出血方面的发生率低于对照组(P<0.05),但在切口延迟愈合及肺漏气的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症的发生原因是多样的。曾有学者报道,高龄、术前并发症、手术时间、术中出血量、住院时间等均是其独立危险因素[20]。在 VATS 下肺癌根治术中,过长的手术时间、术后放置引流管、术后胸腔积液等均是导致术后感染或肺不张的危险因素,而术中胸腔内创伤的大小、术中止血的程度则与术后出血有关。本次研究显示,MDT 在手术时间、住院时间、术中出血量、胸腔积液量、拔管时间等方面均优于单一学科诊疗模式,因此相关并发症的发生率也低于对照组。术后肺漏气的发生常因术中对正常肺组织牵拉破坏过多、术中切割肺裂结扎不彻底导致,而术后切口愈合则有关营养状况、年龄、感染、切口大小等因素。在本次研究中,两组该两项发生率差异暂无统计学意义。受样本量及住院资料的限制,该两项并发症可待后续学者进一步研究。

综上,相比单一学科诊疗模式,MDT 模式下对 NSCLC 手术治疗的患者,能够有效减轻手术创伤、促进患者术后康复、节约医疗资源、达到快速康复的目的,值得在临床推广应用。

参考文献:略。

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