今天,我们来深入了解肺原位癌——上海中山医院张勇

2020
04/22

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一文带你深入了解肺原位癌

本文转自微信公众号:肺结节前沿

专家简介:张勇,复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节(GGN)的定性与分级(腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌)、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估,手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治(靶向,免疫,放化疗)。

判断肺原位癌之所以重要,是因为如果判断错误,会有导致诊治不及时的风险。

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原位癌发展极为缓慢,但如果转化为微浸润腺癌,则大概率会加速发展,需要临床决策是否切除。

原位癌是不是“癌”?这是我在医学院上学的时候听到的一个问题。很奇怪,都已经叫“癌”了怎么还会有这种疑问?那么今天我们就来深入谈一下肺原位癌。

原位癌是从正常组织转化为肿瘤细胞发展的第一个阶段。是指粘膜上皮细胞层内的非典型增生至癌变,基底层完整,细胞尚未突破基底膜,因而不会发生转移,切除后不会复发。因此,原位癌不计入大病医保范围,属于0期癌症。肺原位癌符合原位癌的一般特点,其来源于肺泡上皮细胞,细胞发生基因突变,发生异常过度增生,最终转化为肿瘤。

肺部原位癌的特点

1、生长极其缓慢,大部分保持稳定10年以上。

2、不突破基底膜,意味着肿瘤局限于上皮层内,没有血管和淋巴管进入,因此不会发生远处和淋巴结转移。

简单说,肺原位癌就是正常的一层肺泡上皮上贴着一层异常的癌细胞。但这个癌细胞很规矩,排列很整齐,被正常上皮层的基底膜阻挡,癌细胞跑不出来。不会影响其他组织,这种情况会持续很多年(也有可能是终身)。但是原位腺癌突破基底膜,变成微浸润腺癌,那么大概率会进一步加速发展,需要临床做决策是否切除。

病理是临床的基础,我们来直观的看一下肺原位癌的病理图。正常的肺泡上皮一层,上面紧紧贴着肿瘤细胞,但排列整齐。

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图中,颜色深的细胞就是原位癌,分布均匀,可以看见清晰的边界。

这种病理特点非常重要,由于细胞生长规则,因此密度均匀。意味着原位癌在CT上表现为边界清晰的、均匀的磨玻璃影,不会有实性成分出现。如下CT图像。

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另一个问题,原位癌会不会自动消失?理论上,原位癌有30%自行退缩的可能。然而从观察上来看,肺部磨玻璃结节存在之后,极少有自行消退的,肺原位癌基本上不可能自行消退。

那么,我们可以回答“肺原位癌是不是癌”这个问题。肺原位癌具有良性病灶的一些特性,比如发展缓慢,不会转移,切除后不会复发,但是它本质上还是癌的一种,是最早期的癌。我们还是要关注它会不会发展。

那么,肺原位癌需要不要切除,是一个相对的问题。这主要涉及到风险/收益比。肺原位癌多数长期稳定,不会转移,风险非常小。但切除手术反而会冒风险,非常小的结节还需要术前做肺穿刺定位,也增加了并发症的可能。因此,肺部原位癌目前建议是观察为主,如果有变化,有转化为微浸润腺癌的趋势,那么就要考虑手术切除了。

如果原位癌长在皮肤上,切除没有风险,那么就可以不用考虑,直接全部切除。但是肺部就不一样,我们不得不需要考虑手术风险的问题。目前认为,手术风险大于原位癌本身的风险,因此原位癌以观察为主。但是如果将来有一种手术或者其他机器人等更加微创的方法完全清除肺原位癌,那么可以肺原位癌也可以考虑切除。

然而,关键是,怎样在手术前就知道这个结节是原位癌。如果判断错了,其实结节已经有浸润,那么就可能会导致治疗延误。

原位癌是一个手术后的病理诊断,马后炮是不行的,我们需要在手术前就判断这个肺部磨玻璃结节是不是的确处于原位癌阶段。这样才能够明确建议患者随访。那么同样,要回答这个问题,仍然要从病理特点上来解释。

首先,原位癌的密度是可以计算出来的。原位腺癌的特点是正常上皮上贴了一层肿瘤细胞,没有其他的异常表现。因此,我们可以理论上预测肺原位腺癌在CT上的密度。对于CT值,空气是-1000,水是0,而实性肿瘤组织为20-40左右。一层肺泡上皮围绕空气形成肺泡,这样形成的正常肺组织在图像上CT值为-900左右。那么原位癌正常肺泡上皮细胞的左右都多长了一层肿瘤细胞,变成了三层细胞。而且肿瘤细胞的密度要比正常肺泡细胞大一些,那么原位癌CT值预测的就应该是在-600至-700左右。就这么简单的数学题。而微浸润腺癌和浸润性腺癌,细胞越长越叠越多,CT值也将越来越高。

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正常肺泡,为单层肺泡上皮细胞,CT值从空气的-1000变为-900

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原位癌病理图,为正常肺泡细胞上左右各长了肿瘤细胞,变为三层。由此特点可以推测原位癌的CT上的密度,即CT值为-600至-700。

可能很多人质疑这种计算方法的准确性。但我们对术后证实为原位腺癌的磨玻璃结节图像做了统计,在100多个原位癌的磨玻璃结节中,CT值平均为-602。完全符合我们之前的预测。

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统计中,原位癌的CT密度(CT值)平均为-602

另外,一些典型的肺癌的影像学表现,如分叶、毛刺、胸膜凹陷、空泡、血管增粗等在原位癌上也基本不会出现。

首先,我们要了解各个CT特征背后的病理生理改变。分叶,为肿瘤细胞膨胀性生长。而肺原位癌是紧贴着正常上皮的一层细胞,不会不规则生长。同样,毛刺和胸膜凹陷是由于肿瘤或者巨噬细胞产生的纤维细胞条索导致的,这种情况同样不会在原位癌中发生。空泡是由于癌细胞阻塞肺泡出口导致肺泡充气破裂而形成;原位癌这些形态理论上都不会导致这种异常形态出现。血管增粗方面,由于原位癌几乎不产生血管生成因子,即使生成也很难透过基底膜诱导血管的增生,因此CT上的异常血管增粗几乎只见于微浸润腺癌和浸润性腺癌(这个异常血管,也是张国桢教授鉴别肺癌的最主要依据)。

而临床实际情况的统计分析也基本符合病理的特点(见图)。据我们的数据,原位癌发生分叶,毛刺,胸膜凹陷的概率很小,发生空泡和血管增粗的概率均只有5.6%。

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理论结合实际,我们判定原位癌的CT特点是:纯磨玻璃结节,直径小于10mm,CT值-600左右,没有分叶,毛刺,胸膜凹陷空泡和血管增粗。对于这样的肺结节,可以建议随访。而如果不是,判断是微浸润或者浸润性腺癌,则需要重新评估结节本身和手术的风险,采取不同的处理策略。

另外,发现很多国外专家对原位癌的理解不是很准确。我仔细的听了这位老兄2019年的演讲,认为右侧病灶是原位癌(in situ)。但这个磨玻璃结节一开始就有毛刺,胸膜牵拉,还有实性成分,如果这位老兄认为这还是原位癌,那么我只能认为这是一个灾难,这个磨玻璃结节在2005年就已经有很大的肿瘤转移风险。

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下次文章我将通过分析国外指南和文献,分析磨玻璃结节处理策略中外差异的原因,这也是非常有争议的内容。但是我的确也认为,对于磨玻璃结节,我们诊治的病例比国外多的多,完全可以有自己的理论与处理体系,不必照搬国外。

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