深刻教训！医生操作不规范，致5人感染HIV 其中2人已有身孕

农历腊月初二，5名女性来到同一家医院接受同样的治疗。谁也没想到，这会是一个噩梦的开始。

由于医生没有按照操作规范做事，导致这5名女性感染了艾滋病（HIV），其中两人已有孕在身。

无保护的男男性行为

故事还得从一位36岁的女士开始说起，暂且称之为A女士吧，她来到医院做LIT治疗。

这是一种叫做淋巴细胞免疫疗法（LIT）的治疗方法，它被用于治疗不明原因复发性流产。

在此之前，A女士已在这家医院接受了7次LIT治疗。

每次治疗前3天，医生都会采集其丈夫（以下称为B）的血液，并从中分离出淋巴细胞。一切都在顺利地进行着，A女士还怀上了孩子。

事情就发生在最后一次治疗前。

40岁的B先生做了一件冲动的事情，12月1日，他在同志浴室跟一个陌生男人发生了男男性行为，期间没有采取安全措施。

两周后，B先生出现了发烧症状。他怀疑自己感染了HIV。于是，他前往市疾控中心做HIV抗体筛查，检测结果为阳性。

为进一步检查以便误诊，B先生又相继做了HIV核酸定量测定和WB检测。结果均显示为阳性。

这个时候，B先生终于确信自己感染了HIV。

违反操作规范，致5人感染

A女士在接受完LIT治疗后的第二天，得知了其丈夫感染HIV的结果。也许是害怕腹中的胎儿会感染HIV，她便去了省城一家专门治疗HIV感染者的医院进行咨询。

主治医生建议她立即采取暴露后预防措施（post exposure prophylaxis , PEP）。A女士当天就开始了3种抗逆转录病毒药物的治疗，分别是替诺福韦、洛匹那韦/利托那韦、拉米夫定。

A女士依然很紧张，她又把情况告诉了做LIT这个医院的一名医生。医生意识到了事情的严重性，随即报告给了副院长。

副院长又迅速通知了检验科主任，主任察觉到可能源头会产生问题，马上让负责淋巴细胞分离和提纯的医生（以下简称C医生），让她停止手头的工作。

C医生自知责任重大，主动承认自己犯了一个大错误：在12月30日的操作中，她违反了“一人一管一抛弃”的操作规程，在细胞分离和洗涤过程中重复使用一次性无菌吸管，而这可能会造成交叉污染。

当天下午，医院的院长召开了紧急会议，决定向省疾控中心报告此事并寻求帮助。次日，省疾控中心的流行病学家立即展开了调查。

经过调查，确认是C医生在12月30日那天做淋巴细胞分离时，重复利用了吸管，造成了交叉污染。

随后污染了的淋巴细胞被注射到了来该医院治疗的34名女性体内。

调查与后续处理

疾控工作人员对这次医疗事故中涉及的34对夫妻迅速展开追踪，采集了他们的血液进行了相关的实验室检测。

最终确定5名女性感染了HIV，并且发现她们与B先生的HIV毒株具有高度的同源性。其中，有两人已有孕在身！

在确诊HIV感染之后，这5名女性立即就开始了抗逆转录病毒治疗和预防艾滋病母婴传播（PMTCT）的措施。

幸运的是，母婴阻断很成功。后续经检测发现，3个婴儿都没有感染HIV。

这5名女性的丈夫和另外29名女性随访6个月后，没有发现HIV感染。

除此以外，相关责任人也被严肃处理。

这是一场悲剧，事件中7个人感染HIV；这又是一件极为幸运的事，被感染的5名女性，以及生下的孩子最终幸免于难。

如果B先生能够洁身自好或者采取安全措施；如果C医生能够严格按照规范操作，这一切悲剧本可避免。

只是世间没有如果。一次事故就是一次警钟，只有我们每个人提高警惕，不做出格、违规的事，危机的火苗就永远不会燃起。