难治性胃食管反流病！

难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）是指胃食管反流病患者对于标准质子泵抑制剂（PPI）治疗方案产生不完全或缺乏应答，持续表现严重而频繁的反流症状，故又称为“PPI治疗失败的胃食管反流病”。目前认为新一代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑），双倍剂量，每日2次连续12周无效，即可诊断难治性胃食管反流病。

难治性胃食管反流病诊断

胃食管反流病患者接受正规的标准剂量的PPI治疗后，若症状无改善，考虑难治性胃食管反流病，应进一步检查明确诊断。

NO.1 上消化道内镜检查

美国胃肠内镜学会的指南，认为对于难治性胃食管反流病患者，首先行上消化道内镜检査是常规的临床诊断路径。

NO.2 24h胃食管PH监测

胃食管pH的连续监测，可提高难治性胃食管反流病的检出率。24h食管pH监测的主要目的，就是评估PPI治疗的难治性胃食管反流病患者病情，判断是否存在酸抑制不完全或与胃食管反流病无关的病因。

NO.3 食管胆红素监测

“动态食管胆汁监测仪”可以检测食管胃反流的胆红素（作为胆汁反流的替代标记），即胆汁反流。

NO.4 食管pH-阻抗监测

上消化道内镜联合24h食管pH监测是胃食管反流病传统的诊断方法。近年来,食管腔内阻抗监测为诊断难治性胃食管反流病提供了新的手段。在食管pH监测的基础上、加入“腔内阻抗”技术，可发现更多的反流事件，鉴别酸性、弱酸和弱碱反流物。因此，食管pH-阻抗监测除了发现酸反流，还发现弱酸反流和碱反流也是难治性胃食管反流病的原因；并且有助于诊断弱酸反流性慢性咳嗽。

难治性胃食管反流病的治疗策略

NO.1 生活方式的调整不良生活方式是GERD的重要诱因。包括：

（1）戒烟戒酒，减少胃酸对胃黏膜和食管黏膜的损伤；

（2）纠正便秘，降低腹压从而减少反流；

（3）避免碳酸饮料引起的嗳气和反流，缓解睡眠中的烧心；

（4）增加膳食纤维摄入，减少胃内亚硝酸盐和一氧化氮，减少反流；

（5）进食后2小时内勿平卧，床头抬高15～20cm，促进食管廓清及胃排空，对夜间反流明显者，抬高床头是减轻食管酸暴露的有效手段；

（6）适当减肥，必要时需行减肥手术。

NO.2 优化治疗方案，治疗非酸反流

（1）‍‍PPI剂量加倍或更换PPI类型：研究表明，单倍剂量PPI治疗失败的胃食管返流病患者，双倍剂量PPI可明显缓解症状。

（2）减少夜间酸突破：有人认为难治性胃食管反流病短期加用H2受体阻滞剂可以减少夜间酸突破，改善症状。

（3）其他：十二指肠胃食管反流是难治性胃食管反流病的重要原因之一，尤其胆汁反流。熊去氧胆酸可减少胆汁中有害成分的比例，因此可供难治性胃食管反流病患者考虑（特别是胆汁反流），同时最好联合应用PPI及促胃肠动力药。

NO.3 加强抗反流屏障腹腔镜下抗反流手术、Stretta射频治疗、内镜下缝合治疗等。

NO.4 其他治疗心理问题是PPI治疗失败的重要原因，可加用抗焦虑抑郁药物治疗。