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医保与医疗，从非合作博弈走向协同治理

2020

04/22

健康县域传媒

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记者：孙凡

来源：健康县域传媒

谈到县域医共体的发展和补偿运行机制，其中非常核心的内容就是医共体和医保的关系。

疫情当前，医保支付制度如何在临时状态下，支持基层医疗机构的运营和发展？在医院完全恢复到正常医疗状态后，医保制度在基层医疗的发展中，如何相互促进，和谐共进？

4月17日，在国家卫生健康委卫生发展研究中心主办、健康县域传媒协办、阿斯利康中国公益支持的“星光计划”视频公开课上，围绕“医保如何推动供给侧改革，重构医院收入结构和服务模式”的主题，国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任、全国紧密型县域医共体建设专家组专家张毓辉研究员，国家卫健委卫生发展研究中心研究员、医疗保障研究室主任顾雪非，云南省云县人民医院院长罗开富，江西省德安县医保局工会主席高其丽进行了一场激烈的线上碰撞。

张毓辉研究员在致辞中指出，新冠肺炎疫情发生以后，整个医疗服务供给侧是受到了重大的冲击和影响。据了解，在疫情防控期间，很多县医院常规诊疗部分停止甚至全部停摆，许多县医院的业务量和业务收入都有比较明显的下降，有的县级医院甚至发出“现金流支撑不过2个月”的警示。

《健康县域传媒》在根据全国8个省的十家县级医院进行调研时了解到，疫情暴发后，医院收入下降的同时，医院的支出却难以压缩，而且随着防疫任务的增加，在防疫工作方面的支出还在进一步的增长。因此，这也导致很多医院经济运行出现非常大的困难，特别是对于那些前几年通过贷款进行软硬件升级建设的医院来说，面临的困难更大。

在这个特殊的阶段，有的县政府拿出资金增加对于医疗的投入，有的县则是协调医保部门，通过临时性的提高医保预付比例，来帮助医院维持正常运转。总体来讲，这些只是应急政策，并非长久之计。从根本上来说，需要建立关于一个县域医共体的补偿和合理的运行机制，在这种合理的机制下，无论是突发的公共卫生事件，还是其他的发展难题，都可以处置应对。

围绕“以人民健康为中心”的前提

“不管是作为卫生健康服务供给侧的医院，还是作为最大的支付方——医保部门，其实都是应该以健康为中心，比如说供给侧的医院不应该是以规模机构规模扩大为中心，医保部门也不是以基金的结余、基金安全为中心，供给侧和支付侧共同一个中心，就是以人民健康为中心，这是前提。”张毓辉说到。

健康中国战略明确提出，要改变以重治疗，轻预防，高成本的传统健康发展模式，要转变到以预防为主，防治结合的道路上来。同时，要从统筹影响健康的复杂因素出发，树立大健康理念，把健康融入所有政策，以人民健康为中心。

张毓辉补充道，具体而言，分为两个方面。第一方面，医疗服务的提供和服务体系的优化离不开医保，包括医保的资金的管理和现代化治理。另一方面，医保资金的平衡和可持续，包括资金的使用效率，离不开服务体系的优化。

就第一方面而言，医保收入已经成为整个医疗卫生机构筹资的主要渠道，而且在医疗机构的收入中基本上占到超过一半。结合医保的补偿比反算，实际补偿比在60%左右的话，对于医院来讲，约80%的业务收入都来自于医保资金。

需要关注的是，医疗机构目前还存在一些问题需要在改革过程中去完善，例如重规模可能轻内涵的问题，医疗机构支出结构中，物化的指数比较高，体现技术劳务服务价值的比重则不高。要扭转这种局面，离不开医保价格的支持，需要对不合理的医疗行为进行管理，进行控制，也需要通过对医保的治理方式来发挥作用。

另一方面，医保的健康可持续发展，也同样离不开供给侧的不断的优化。近年来，医保投资的增速正在放缓，人口老龄化正在加快，从疾病模式来看，现在慢性病成为主要的健康问题，在医疗费用结构中，80%其实都是慢性病，因而医疗费用增长，医保支出的压力增大。

除去经济增速放缓、人口老龄化等不可抗因素，医保的治理要将慢性病管理、常见病多发病的治疗等因素统筹起来，与供给侧的医疗机构去共同协同优化，这样才能实现真正的高效可持续发展。

张毓辉坦言，目前医疗与医保的协同存在一些问题，从供给侧来讲，资源配置倒三角的这种结构并没有得到很好的扭转，居民医疗服务往基层转的速度并不够快，上级医疗机构的虹吸现象依然存在。

同时，医保和医疗还存在一些冲突。比如说从控费的角度讲，为了防止一些骗保行为的发生，要求患者出院以后要隔两周再住院，从医保控制费用角度来看是非常必要的措施。但这样的政策会人为地割裂全流程、全周期的医疗服务。再比如，按照医改的目标，要将90%的病人留在县域，因此就要提升县医院治疗疑难重症的能力，同时在县域医共体内去推动双向转诊。这样的情况下，县级医院收治了更多的疑难重症患者，部分轻症患者转到下级医疗机构，而县医院的次均费用和费用总额都会增长，这与很多地方提出的医保控费相冲突。

张毓辉说道，“医疗与医保的关系，不仅是在疫情发生后，而是在于整个深化医改，建设健康中国的过程中。县域医共体的发展，医保的发展，都需要考虑二者如何统筹到以人民健康为中心的方向上，推动供给侧和医保侧的双优化”。

医保支付驱动整合型医疗卫生服务体系

顾雪非研究员在以“医保支付能否驱动整合型医疗卫生服务”为主题的分享中，从医保支付制度创新从全球的实践来看，可分为三类：第一类是附加式付费，通常是按绩效付费，跟传统的支付方式叠加，可以设置一些绩效的指标，事后进行考核，最终医保支付与绩效挂钩。第二类是捆绑式付费，基于疾病周期的或者服务单元。第三类是以人群为基础的付费。

传统医保付费方式包括按项目付费、按床日付费、DRG、总额预算等。以总额预算为例，超支风险从支付方完全转移到服务提供方。从理论上来讲的话，医院不应该超支，当期有结余可获益。但是，这却有可能影响来年的预算，所以说从长期博弈关系来看的话，略有超支或适度超支会成为医院的一项选择。

对每一个单体医院来讲，无论其他医院作何选择，占优的策略都是超支。因为短期内可追求结余获益，但长期的影响是预算减少。因此需要关注的是，总额的测算依据什么？总额往往是依据历史数据，而历史数据是按项目收费计价的结果，本质上仍是基于服务数量的付费方式，并不能反映医疗的服务质量。

另外一种支付方式DRG，跟按项目付费一样，也是鼓励医疗机构多提供住院，虽然强调每个单个病例要控制成本，但总体上还是要多收住院患者。实施DRG后，降低服务强度，缩短住院天数，增加的收入就是来自于结余部分，但过于强调技术效率可能会影响医疗服务质量。

一般而言，医保总额是基于每一个人的保费乘以总数。顾雪非表示，如果按基于人群的付费方式来看，因为参保人的健康风险是不一样的，因此应该引入风险调整机制。如果县域内有两个医共体，医保总额如何分？如果是基于按人群付费的理念来说，就不简单是一个数人头的问题，而是要按照参保人的健康风险进行总额的调整。

目前，我国整合型医疗卫生服务模式以医共体、医联体形式呈现，核心是关注人群健康，提供整合型服务。医共体要做的好，就要减少不必要的服务，整合治疗和预防服务，关注慢病管理，改善医疗服务质量，加强各类服务协调性，连续性。这种理想的机制下，分级诊疗应该是医共（联）体内部自动去实现的结果，而不是依赖外部的行政干预。

关于医保对于医共体的支付方式，顾雪非表示，首先要进行总的预算，但一定要有风险调整机制，而不仅仅是简单的打包。如果按绩效付费，医保部门要与医疗机构进行协商，基于人群健康为中心的目标，协调确定绩效目标，绩效的考核跟支付挂钩。同时，也可以引入捆绑式的付费，简言之，就是要涵盖住院治疗和出院后康复的疾病周期，基于若干个病种来设计诊疗路径，实现整合型的医疗卫生服务。

医共体内医保总额打包的“云县模式”之辩

罗开富在其“医共体+医保总额打包促医防融合”模式的经验分享中，医保总额控制打包付费方式按照“基金安全、总额打包、结余留用、超支自担”进行改革的做法得到了与会者的高度关注。

云县位于云南省西南部、临沧市东北部，辖7镇5乡，总人口46.5万人，是典型的多民族聚居的山区农业县。县人民医院编制床位670张，有卫技人员816人，是县级三级医院。云县也是国家级30个公立医院综合改革示范县之一。

罗开富介绍，云县成立了以云县人民医院为龙头的医共体总医院，同时纳入了中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健计划生育服务中心、乡镇卫生院为分院。同时，成立了云县人民医院健康产业投资管理有限公司，有云县人民医院与县国资委共同管理，负责医共体后勤保障，采购供应，医、康、养投资与管理。医共体内所有资源打包，由医共体管理办公室统筹管理支配。

2019年3月，云县人民政府印发云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费方式支付改革实施办法的通知。其中明确，医共体年度决算后，年度指标使用有结余的由医共体等额留用；年度指标使用超支的，由医共体自行承担。结余资金留用部分的使用主要用于医疗技术人才培素和引进、医疗科研建医疗设各配置以及基层医务人员绩效等支出，逐步高基层医疗机构的服务能力和管理水平，确保90%以上的参保患者在县内就诊。

在这样的改革下，云县医共体积极落实医防融合，一方面提升医疗服务能力，让基金回流，同时对慢性病患者规范化管理，落实家庭医生签约，做好预防。云县医共体2019年度城乡医保打包付费支付方式改革医保资金流向表显示，云县人民医院医保结算10843.04万元，占到全县医保资金的44.89%，结余留用2315.53万元，占到9.59%，县外就医6417.03万元，占到26.57%，其余由医共体内分院及家庭医生签约服务结算分得。

“我们的目标就是要让县外就诊的26.57%降下来，让更多患者留在县域内看病”。罗开富表示，目前，强势的医保政策引导下，医疗回归本质，医院的利润降低而且透明化，成本增加，分级诊疗制度会快速落地，基层医疗机构收入流向、结构重组。“三医”必须深度合作，“三医”已不可分割。

高其丽谈到，在县域的实际工作中，医疗技术的发展往往超过了经济发展和医保筹资水平。例如有一项新技术在北上广应用的很广泛，但是在江西报销不了。这项手术较传统手术恢复更快，但耗材费用大约是10000元，属于自费项目，老百姓在选择诊疗项目时由于经济承受能力而不予考虑，而这对于医院发展来说也是不利的，医疗与医保两者之间是会产生矛盾的。

对此，顾雪非表示，医保费用看起来只关注总额，但实际上影响了整个体系的服务数量、效率、质量、公平等问题。因此，进一步强化医保作用的话，医保的角色要从被动支付转为战略购买，关于医保的思维就要发生转变，不是简单根据医院提供多少服务，就得报销多少费用，而是要考虑购买什么样的服务，关注服务的质量，比如治疗服务、预防性服务、康复性服务、长期护理等单项或整合型的服务。因此，需要按照以“人民健康为中心”的理念设计和调整医保政策和激励机制，医保和医疗的关系从非合作博弈走向协同治理。这个过程中，医保治理要走向法制化、社会化、专业化，要使用信息化、智能化等手段和方式，实现医保战略购买健康的目标。