一个真实的案例:疫情期间的异地结算,怎样才能做的更好?

2020
04/22

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中国医疗保险
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疫情期间的异地结算,是怎样算的呢?

来源:中国医疗保险

作者:张蓉、吴央、陈静汐  南昌大学第一附属医院医保处

新冠肺炎(COVID-19)疫情是一次重大突发公共卫生事件,需要高度重视疫情防控工作。根据国家医疗保障局、财政部《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》,对于确诊COVID-19患者发生的医疗费用,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助;对于异地就医患者,先救治,后结算。做好COVID-19患者的医保即时结算工作,是贯彻落实国家政策的体现,可以减少人群流动,避免二次污染,对防止疫情蔓延有重要作用。

江西省某三甲医院是全国异地联网结算医院,作为COVID-19定点医疗机构,承担了大量COVID-19患者尤其是省内危重症患者的救治工作,在COVID-19患者医保即时结算方面积累了一定经验。本文介绍了该医院COVID-19住院患者医保即时结算情况,查找分析了未及时结算的原因,并向医保部门及财政部门提出针对性建议。

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新冠肺炎住院患者医保即时结算情况

国家对COVID-19患者实行先救治后结算政策,其医疗费用由医疗机构垫付,患者结算压力大大减轻。

本文收集了该医院2019年12月23日00:00至2020年3月3日24:00出院的243例COVID-19患者的资料,其中医保即时结算129人,出院未结算114人,即时结算率(已结算人数/总人数)为53.09%。这与该院2019年约80%的即时结算率相比,有明显差距(COVID-19患者先救治、后结算)。另外,费用结算率(已结算费用/总费用)为26.75%,远低于即时结算率。

南昌地区医保即时结算率最高,为69.05%,高于COVID-19患者平均水平,但远低于该院2019年平均水平;省内异地及省外异地医保即时结算率更不容乐观(见表1)。

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该院省内、省外异地 COVID-19患者虽只占总人数的30.86%,但其费用却占总费用的64.68%,说明异地转诊患者中危重症患者占比高,其医疗费用占据了COVID-19患者总费用的6成多。但省内、外异地费用结算率却很低,省内异地为12.25%,省外异地为0(见表2)。

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未及时结算原因分析

经调查,COVID-19患者未能及时结算有以下原因:(1)未携带医保卡:部分患者就医时较仓促,忘记携带医保卡;因疫情期间交通管制未能及时回家取卡,尤其是异地患者;因患者或家属患病隔离,无法及时取卡;医保卡在前家就诊医院;其他原因。(2)医保卡封锁:暂停参保;封统筹;参保缴费未到账。(3)刷医保卡显示在前家医院就诊。(4)未开通异地就医:个别医保局联系不上。(5)未更换二代社保卡(目前江西省就医结算系统只支持二代社保卡)。(6)医保卡未激活。

COVID-19患者尤其是异地患者即时结算率及费用结算率远低于平均水平,原因是多方面的(见表3)。其中,未携带医保卡是未及时结算的主要原因,占86.84%,这与疫情期间交通管制、小区封锁、人员隔离及异地备案手续繁杂等有关。

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应对措施

1

患者结算报销“线上办”“不见面办”

为减轻人员聚集、物品传递导致的疫情播散风险,落实COVID-19患者住院、门急诊全免报销政策,该医院创新服务方式,给予住院患者免押金入院待遇,出院结算由医务人员代办,门急诊报销通过微信、电话等方式“线上办”;并努力实现微信、支付宝、自助机等多种“非接触式”方式缴费,推动电子社保卡二维码缴费功能的实现。

2

医保结算材料无纸化

该医院住院结算材料采用PDF格式的电子出院记录和电子身份照片,门急诊结算材料采用电子发票或照片,相关表格由医院工作人员填写盖章后拍照,一并发送至医保局官方邮箱。

3

开辟医保卡邮寄结算通道

为应对COVID-19患者尤其是外地患者未带携医保卡的情况,该医院建立了医保卡快递邮寄通道,实现参保患者的不见面结算。具体流程为:患者先出院回家,将医保卡邮寄给医院,医院医保工作人员收到医保卡后帮患者办理异地备案手续,再刷医保卡结算,最后将医保卡快递给患者。此举避免患者往返医院办理结算手续,既方便了患者,也减少了疫情期间的人群聚集和流动。

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建议

1

完善信息系统,开通无卡支付

目前,我国异地就医即时结算仍存在信息系统方面的问题,需要加强先进信息技术手段与医保结算工作的融合,开辟一条无卡支付渠道。首先是要加快推进医保电子凭证或电子社保卡的真正落地实施。其次,可研发一套信息系统用于突发疫情等紧急情况时,未携带医保卡患者尤其是异地患者的即时结算报销,避免实体卡带来的诸多不便,确保医疗机构先救治、后收费。这套信息系统已在该医院上线并成功结算1例,其基本原理是:医院将未携带医保卡患者的基本信息(姓名、性别、身份证号、地址)发给所属医保局,医保局将这些患者作为白名单储存于过渡数据库,医院结算时上传的身份证号与医保卡号对应后,作为模拟卡上传至医保局实现即时结算。

2

建立全国统一的医保信息处理集成平台

由于全国医保经办机构多且分散,在即时结算中遇到未办理异地备案、医保卡封锁、网络故障等问题,处理起来经常繁杂无力,应建立全国统一的医保信息处理集成平台,各地将问题上报集成平台,再由集成平台分发给相应医保部门处理,最后由平台将结果反馈给医院。总之,在重大突发公共卫生事件发生后,医院与医保局的沟通联系要非常及时、畅通。因此,还要尽量简化报销手续,畅通结算流程,千方百计促成医保即时结算,避免手工报销导致的后续问题。

3

特事特办,疫情期间不锁卡

疫情期间,对于因企业未复工造成职工医保未缴费、个人未参保缴费、参保缴费未到账的,医保部门应视为医保卡有效,允许条件具备时再及时补办,不予封锁医保卡,且待遇从当年1月1日起开始享受。此举不仅能提高即时结算率,也可方便企业、群众,减轻政府财政负担。当然,此举会加大医保基金的使用风险,可借助大数据分析等手段来加强基金监管,并对疫情期间的异常数据单独标记,建立事后追溯机制,对疫情期间的欺诈骗保行为零容忍、严查重罚。

4

加大异地就医即时结算知识的宣传

该院COVID-19异地患者的即时结算率非常低,省外异地甚至为0,其中有部分患者因缺乏对异地就医报销政策的了解,存在先自费结算再回参保地报销的思想,不愿在医院使用医保卡即时结算。还有一小部分患者认为,国家实行的免费救治政策不需要刷医保卡。因此,相关部门应加强政策宣传,使参保人了解最新医保报销政策;定点医疗机构的医保知识培训也要跟上,使医务人员了解政策并传达给参保患者。

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结语

为贯彻落实好国家疫情防控的工作精神,方便患者就医结算,要把医保即时结算工作作为医保建设的重点工作推进,认真分析未及时结算的原因,根据问题提出对策,为政府部门完善重大突发公共卫生事件的医保结算制度提供参考。

医疗机构作为应急响应的一线单位,要迅速、高效、有序地开展卫生应急工作,最大程度地减少人员伤亡和健康危害。医保部门应强化危机意识,未雨绸缪,积极做好应急医疗保障的各项准备工作。进一步讲,建立应对突发公共卫生事件的医疗保障应急工作机制,制定不同响应级别的通用版本,规范应急保障的工作细则;在医保信息系统中开发应对突发公共卫生事件的常态化功能;加快“互联网+医保”等前瞻性政策的调研和实施等,都是医保部门下一步工作需要重点研究解决的课题。

原标题:新冠肺炎患者医保即时结算 情况分析与对策

中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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