心血管病患者为什么需要外科治疗(上)——北医三院赵鸿

2020
04/22

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一文了解心血管病患者外科治疗

本文转自好大夫在线赵鸿个人主页

作者简介:赵鸿,北京大学第三医院心外科副主任医师,临床医学博士。浸淫心血管外科十余年,擅长冠心病(特别是非体外循环冠状动脉搭桥手术)、瓣膜病、先心病等各种常见心脏疾病的外科治疗。

为什么写这篇文章?

自上世纪90年代,我进入心脏外科工作开始,每每告诉病人和家属,他/她需要接受心脏手术的时候,总会面临各种质疑,常见的说法比如“心脏病不是吃药就行了吗,干嘛还要手术?”,或者“这么大的手术,我/我们家老张这么大年纪,怎么能受得了?”,或者“我/我们家老赵体质这么差,哪受得了手术?”,再或者“现在老李又没怎么不舒服,能不能多等等再手术?”,诸如此类。尽管耐心解释,这些质疑往往成了病人拒绝手术的理由。20多年过去,乐于接受手术的患者确实明显增加了,但这样的疑问仍然不绝如缕。我也看到一些患者,在拒绝手术以后,又发生了严重的心血管并发症,等他们终于想通,希望接受手术的时候,因为手术风险已经变得太高,而又被我们拒绝,陷于求治无门的绝望处境。所以我就想,为什么不写一篇小文,说说医生为什么要给心脏病人做手术呢?这篇文章不会涉及太多专业知识,而是带给对此感兴趣的读者,医生在作出手术决策的时候,是怎么考虑的,依据是什么。

观点1:我们在变老,我们的社会在变老,而心血管疾病往往是老年病,所以,欢迎进入心血管病世纪

上图是联合国公布的中国人口预期寿命演变图。可以看出,1949年新中国成立以前,我国人口的平均预期寿命只有40岁左右(1949年为35岁),当时最主要的致死原因还是传染病和寄生虫病,而后是胃肠道疾病和呼吸系统疾病。在那个时代,来自外界环境的致病因素(细菌、寄生虫、病毒)是我国人民健康的最主要威胁。到了2018年,我国人口的平均预期寿命已达77.0岁;北京市更达到82.2岁(仅次于香港和上海),比70年前翻了一番。导致国民死亡的前三个疾病大类,已经变成了恶性肿瘤、心脏病和脑血管病;按具体疾病算的话,则是脑卒中(中风)、冠心病和肺癌。其中,前二者的致死人数远多于肺癌,——脑卒中和冠心病中的任何一个,都与所有恶性肿瘤的致死人数总和差相仿佛。具体到北京市,2018年,心脏病超过恶性肿瘤,成为第一位的致死原因;上海的统计也和北京相仿,处于榜首的循环系统疾病致死人数几乎达到恶性肿瘤的两倍。我想,作为南北两座标志性的国际大都市,帝都和魔都疾病谱的变迁,应该代表了中国未来的演变趋势吧。事实上,在欧美国家,心脏病早已位居致死病因的首席好多、好多年了。

图表和数字太枯燥,但却最清晰地揭示了我们在过去一个多世纪来经历的巨变。人类知识的爆发式增长和现代医学的飞跃进步正使我们逐渐摆脱自然环境的桎梏;特别是抗生素的发明,大大增强了人类抵御外来病原体的能力,使大多数人得以步入老年;我们的生命长度越来越趋近于人类物种的生物学边界。过去年逾七十称“古稀”,现在别说70岁一点也不“稀”,耄耋、期盈之年也俯拾皆是。

但是,随着老龄化社会的来临,由于机体的自然衰退和内在稳定性的降低,各种慢性病随之而来,成为疾病谱的主流,比如前文提到的心血管疾病和恶性肿瘤。据统计,我国现有心血管病人2.9亿,其中高血压2.45亿,脑卒中1300万(脑卒中一般也放在心血管疾病中统计),冠心病1100万,心力衰竭450万,瓣膜性心脏病大概有500~1000万,肺源性心脏病500万,先天性心脏病200万。每5个中国人里,就有一位罹患心血管疾病。而且,这里除了先天性心脏病,其他大多在老年发病,可以想象,老年人发生心血管疾病的几率有多大。

据此,我们不难得出的结论是:

1) 经济基础决定了民生,中国的人口结构和疾病分布在很大程度上复刻了欧美发达国家的演变道路。而且,我们的社会形态变革来得如此剧烈,在医疗卫生领域的变化也必然更突兀;

2) 心血管疾病已经、并且必将在未来长期占据我国最高发疾病和最主要死因的首位,而我们对其危害的认识,还远远不够;

3) 老年人发生心血管疾病是大概率事件。因此,对于心血管疾病的所有诊疗措施,包括药物治疗和各种有创治疗,都必然建立在对老年人机体条件的充分认知基础上。即使规模最大、风险最高的心脏手术,也只有保证绝大多数老年患者能够良好耐受,才能广为传播。

(未完待续)


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