广州中医药大学第一附属医院方斌：骨肉瘤常见问题

专家简介：方斌，骨科博士，教授，主任医师，广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科主任；师从著名骨坏死专家袁浩教授、何伟教授学习股骨头坏死及其它髋、膝关节病诊治；师从我国著名骨肿瘤专家郭卫教授学习骨与软组织肿瘤的诊治。擅长治疗各类骨与软组织肿瘤；擅长治疗股骨头坏死及其他髋、膝关节疾病。

骨肉瘤是一种严重的恶性肿瘤，治疗不及时很快就会危及生命，加之患病的多是儿童和青少年，往往给患者及其家庭带来措手不及的巨大打击。

1、什么是骨肉瘤？有哪些类型？

骨肉瘤是肉瘤中的一种，指原发于骨内的恶性肿瘤，是骨肿瘤中恶性程度最高、最具代表性的一类肿瘤，也是骨科原发性恶性肿瘤中发病率最高的一种。其发病率为1～3/百万，男性略高于女性。骨肉瘤好发于10-20岁年龄段的青少年，多累及膝关节周围。

根据临床特点、在骨内的发病部位及病理特点，骨肉瘤可分为很多类型，最常见的是起源于髓内的普通骨肉瘤（又称中心性骨肉瘤或髓内骨肉瘤），可占80%左右。其他还有毛细血管扩张型骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、低级别中心性骨肉瘤、表面高度恶性骨肉瘤等。绝大多数骨肉瘤为高度恶性骨肿瘤，也有些特殊类型属于低度恶性肿瘤。

2、骨肉瘤是绝症吗？有哪些治疗方法？

骨肉瘤并非绝症，只要早期发现、正规治疗，骨肉瘤可以得到良好控制。即便是高度恶性骨肉瘤，经过规范治疗，多数可以达到临床治愈。以最常见的普通骨肉瘤为例，5年生存率可达70-80%。如果患者有5年无瘤存活即可认为临床治愈，虽仍有复发、转移的可能，但比例很低。

总的来说，目前骨肉瘤最主要治疗方式为大剂量个体化新辅助化疗联合手术治疗。除此之外，还有传统的截肢、放疗等治疗手段。化疗在骨肉瘤中的治疗非常重要，正因为化疗的普及和规范开展，骨肉瘤的5年存活率从不足20%提高到60%以上。手术也是极其重要的一环，能否完整彻底切除肿瘤是治疗成败的关键。过去由于医学条件有限，手术治疗主要采取截肢的方法，大大损伤了肢体的功能及患者的形象，对患者心理的伤害很大。随着医疗的发展，保肢治疗逐渐取代大部分的截肢术，保肢率可达到80-90%以上。再加上新辅助化疗的应用，患者生存率已得到显著提高。现代肿瘤学日新月异，诸多新兴的治疗方法如靶向、免疫等方法层出不穷，众多医学科研人员还在不断寻找新的治疗靶点，寻找新的方向，必将为难治性、进展期骨肉瘤的治疗提供新的可能。

3、骨肉瘤需要立刻手术吗？术前新辅助化疗有什么意义？

对低度恶性骨肉瘤，主要靠手术治疗，如切除彻底，预后良好。但骨肉瘤中低度恶性者只占很小的比例，大多数为青少年高恶骨肉瘤，对于这些骨肉瘤患者则需要先进行化疗，再选择手术治疗。但有少数患者就诊时疾病已经发展到晚期，肿瘤体积比较大、负荷（即肿瘤对机体的危害程度）比较高，此时进行化疗很可能并未达到控制肿瘤的目的，反而延误治疗，因此，对于这类患者，考虑先做截肢手术减轻负荷，然后进行辅助化疗。对老年患者的高恶骨肉瘤术前化疗并不能让患者获益。

新辅助化疗是指术前进行化疗，化疗后手术，术后再进行化疗。其中，术前进行新辅助化疗的意义包括三个方面：（1）杀灭可能存在的微小转移灶，包括血液里的微小转移灶；（2）使肿瘤缩小，边界清楚，为手术创造条件，增加骨肉瘤的保肢率，降低骨肉瘤的复发率；（3）判断化疗效果，便于术后制定化疗方案。当肿瘤坏死率＞90%，证明术前化疗方案有效，术后可以继续进行；当肿瘤坏死率＜70%，说明术后化疗可能需要调整方案。

4、化疗需要多长时间？化疗可能有哪些副作用？

骨肉瘤的化疗通过多种药物组合和多个周期用药达到杀灭肿瘤细胞的目的，因此足量足疗程对保证疗效非常重要。目前，术前化疗一般进行3-4个疗程，需要2-3个月，各家医院的次数略有不同。如果肿瘤负荷比较大，可能需要更多次的术前化疗。术后化疗在伤口愈合后开始，一般认为需要9-12个疗程，需要的时间超过半年。

化疗药物除了杀灭肿瘤细胞外，也会损害体内其他增殖活跃的细胞，如造血细胞、肝细胞、消化道粘膜细胞等，并造成相应的毒副反应。最常见的包括骨髓抑制、肝肾功能损害、恶心呕吐、脱发等，部分药物还可能导致心脏毒性和神经毒性。但对这些毒副作用不用过分担心，目前每种化疗药物都有相应的解毒药物。另外，理论上化疗也可能造成生殖细胞受损，导致女性生理周期异常或男性生殖能力下降，但一般不会造成永久性损害，在化疗药物停用后生育能力可以逐渐恢复。总之，化疗虽有毒副作用但多数时候是可防可治的。只要医生及时调整用药、患者积极配合，都能顺利完成化疗。

5、骨肉瘤手术怎么做？要不要截肢？

骨肉瘤手术包括保肢手术和截肢手术。近几十年来，随着医疗技术进展，绝大部分患者可以实施保肢手术。保肢治疗包括术前化疗、保肢手术和术后化疗三部分。不同类型的原发恶性骨肿瘤，虽然化疗时用的药物不一样，但都需要在保肢手术前进行化疗，再做手术切除肿瘤和长肿瘤的这部分骨头，根据具体情况采用人工肿瘤型假体、异体骨移植、自体瘤骨灭活回植或原位灭活加钢板固定等方法进行重建，术后再进行辅助化疗。

可能有人会觉得既然肿瘤长在骨头里，理论上截肢应该比保肢治疗更彻底。但实际上，由于保肢治疗有很好的术前和术后的化疗辅助，可以达到与截肢差不多的治疗效果，复发率也不会比截肢治疗高。以最常见的普通骨肉瘤为例，截肢手术复发率为1%-5%，保肢手术的复发率也不超过5%。要不要截肢主要根据临床症状、肿瘤的大小、血管神经及软组织是否受累等，综合评估。

6、如何判断患者能否保肢？肿瘤型假体置换是什么？

能否保肢治疗主要根据临床症状、肿瘤的大小、血管神经及软组织是否受累等，综合评估。相应的检查包括体格检查、X线检查、CT检查、核磁检查。尤其是CT检查和核磁检查不能互相替代，因为CT主要看骨头被肿瘤破坏的情况，核磁看肌肉等软组织和血管神经的情况。如果肿块太大，边缘切不干净，软组织侵犯严重，骨骼、肌肉、主要神经血管束等已经被肿块包裹侵犯，就不适合保肢治疗了。另外，如果患者术前化疗不敏感，此时做截肢手术是比较好的选择。

肿瘤型假体置换现在常采用组配式假体根据肿瘤大小、手术切除范围调节假体的长度，是目前骨肉瘤手术中最常用的技术。因为大部分的骨肉瘤都长在肢体上的邻近关节处，对于关节会造成破坏，影响关节的功能。如果想要恢复关节功能，就需要假体进行重建。通过这种方法，能够恢复患者80%-90%的关节功能。

7、自体骨搬运技术是什么？适合哪些患者？

自体骨搬运，就是挪动骨质，即通过应用一定技术(伊式技术)在缺损部位的近端或远端将骨头“打断”（截骨），用特制外固定架固定并延迟一段时间后，将游离的骨段向骨缺损处逐渐“搬运”，直到骨缺损修复，骨头“走过”的痕迹上就有新的骨形成。与异体骨移植相比，自体骨搬移技术新形成的骨头是自身的，所以没有并发症，而且随着时间的推移，关节功能会越来越好。

然而，并不是所有骨肉瘤患者都能进行自体骨搬移，其适应症有一定局限，只适用于以下患者：（1）青少年患者。其搬移时间短，手术成功率更高；（2）化疗效果好的患者。自体骨搬移一般需要一年半到两年的时间，如果化疗效果差，不仅进行自体骨搬移过程中非常痛苦，而且治疗结束后很可能发生肿瘤转移致死；（3）适用于肢体骨干上或肿瘤与关节面仍有一定距离的肿瘤，如果肿瘤太过接近关节面，就不适合自体骨搬运治疗了。

8、什么是骨肿瘤灭活回植？

骨肉瘤的灭活回植，就是将肿瘤侵犯的骨段，在原位或者体外，通过物理或者化学的方法，将肿瘤细胞杀灭，再将处理后的无瘤骨段重新放回原来的位置。常见的骨肿瘤灭活方式有微波原位灭活、无水酒精灭活、高渗高温灭活、煮沸灭活、液氮冷冻灭活、氩氦刀冷冻消融灭活等。

9、煮熟的骨头放回去还能长吗？灭活回植有哪些优点？

煮熟的骨头放回去还能不能长是个问题，主要是看个体局部情况，骨愈合主要依赖灭活骨的传导作用和再血管化，通常干骺端血运好，易愈合，骨干部位愈合困难，部分患者灭活回植后骨不愈合，但通过再次植骨等方式可促进其愈合。

灭活回植比起人工假体和异体骨移植，有以下优点：（1）价格低廉。使用自体骨不必花费大量金钱购买人工假体及异体骨；（2）匹配良好，外形和缺损部位契合度高，易于重建；（3）相比同种异体骨，不必考虑免疫排斥、传染疾病、保存转运、宗教信仰等问题；（4）相比人工假体，更有利于肌腱、韧带的重建；（5）灭活的肿瘤细胞可作为抗原，刺激免疫系统，有助于机体对抗肿瘤。

10、中药在骨肉瘤治疗中的减毒增效作用

中医对骨肉瘤的认识可以追溯到两千多年前的《黄帝内经》，属“石疽、石痈”范畴，中医治疗骨肉瘤的精髓是整体观和辨证论治，不是简单的开中药就好了，一定是要把患者病情变化的实际情况来谴方用药；对于早中期的患者，应尽量通过手术切除原发灶、通过全身化疗来杀灭微小转移灶、卫星灶，必要时辅助放疗,此期间中药着重减轻手术、化疗的副作用。应用和胃降逆、健脾益气的中药可以止呕开胃,减少患者消化道副作用。我科的益气补血生髓膏方，可以帮助患者减轻应用大剂量化疗后患者全身不良反应、骨髓抑制、心肝功能损害等，既可起到帮助化疗药物的增效作用, 减少化疗药物的不良反应, 又可以提高免疫力, 保护骨髓造血功能。

中医药通过改善患者全身情况，调动机体内在的抗肿瘤能力, 杀灭残存肿瘤细胞, 减少手术并发症，提高免疫力预防肉瘤转移，从而提高疗效, 延长生存期, 改善生存质量。对于晚期患者宜益气养血散结，主要是通过补养后天脾气、先天肾气，养血生髓提高免疫力，散结化瘀、去积消聚，以达稳定肿瘤防止扩散，改善远期生存率。