行业｜美国疫情急剧恶化！靠共享呼吸机真的能解决问题吗？

2020-04-20 思宇研究院官方

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建议临床医生不要尝试共用呼吸机，使用目前的设备进行这种操作不安全。

前言

早前据美国医院协会估计，新冠疫情大流行期间，将有96万人需要使用呼吸机。随着美国疫情越来越严重，纽约州成为爆发的“震中”，医疗资源面临前所未有的挑战，各医院都出现了呼吸机严重短缺的局面。为帮助医院应对这一情况，纽约州州长安德鲁·科莫在26日的报道中提出“共享呼吸机”方案。但报道一出，美国重症协会、美国呼吸治疗协会、美国麻醉医师协会、麻醉患者安全基金会、美国重症护师协会、美国胸科医师协会等多个学会便紧急发布联合声明，“建议临床医生不要尝试共用呼吸机，使用目前的设备进行这种操作不安全。”

联合声明（图片来源于网络）

一、美国呼吸机缺口有多大？

纽约州是全美疫情最严重的州。根据约翰斯·霍普金斯大学的实时统计，截至4月10日纽约州的确诊病例已超17万。全球ICU的报告表明，新冠患者进入ICU的最常见原因是严重的低氧性呼吸衰竭，这种情况一般都需要机械辅助呼吸。呼吸机能为无法呼吸或呼吸困难的患者提供协助，这种方式往往比鼻腔插管或氧气面罩提供更多的氧气。可以说，使用呼吸机将在很大程度上提高新冠肺炎患者的存活率。

呼吸机

美国国家过敏和传染病研究所所长、有美国“钟南山”之称的安东尼·福西（Anthony S.Fauci）曾在3月15日透露，美国国家库存有12700台呼吸机可供部署。此后，美国政府加快速度，将可用数量增加到16660台，不过这一数量仍不到几年前卫生官员所预计的，针对中等流感大流行所需呼吸机数量的1/4。近日，联邦紧急事务管理局（Federal Emergency Management Agency）表示已经提供了4000台呼吸机，纽约州还额外购买了7000台，并且正打算购买更多。相关人员证实，纽约州呼吸机的数量已经接近预期所需的一半，这表明，仍有一半的缺口。而新冠肺炎患者需要呼吸机的时间比其他病种病患的时间更长。

二、“共享呼吸机”可能面临哪些问题？

呼吸机共享，最大的问题是无法保证患者生命安全。其次也无法独立监测/设置患者参数指标以及无法及时准确评估通气情况等。 由于呼吸机流量、压力传感器通常设计在吸气/呼气端阀或设备内部，所以，当两名患者同时共用一台呼吸机时（三通管路连接方式，如下图），传感器所监测到的参数指标，比如吸入、呼出潮气量，皆为两患者的总吸入、呼出潮气量。这将导致医生无法判断患者各自的吸入与呼出量，无法判断患者是否符合小潮气量肺保护通气策略，具有肺损伤风险。

三通管路连接方式

同理，当两名ARDS患者共用同一呼吸机， PEEP值将无法根据患者各自状况独立监测/调节，所获得的呼吸力学评估，接收的报警监控信息，将失去意义，患者病情改善/恶化也将无法及时发现，患者安全无法保证。

三、管路连接的不当，可能造成进一步的通气障碍

在进行有创或无创通气时，Y型口远离患者的连接方式，会造成很大的死腔样通气（如下图，橙色线条管路即为无效腔）。患者的重复吸入无效腔（死腔）气体，将导致肺泡有效通气减少，影响CO2排除，引起高碳酸血症。即使Y型口靠近患者，死腔增加不明显，但由于连接回路过长，仍可能造成呼气阻力增加。除此外，回路容积的增加，可能阻碍触发，引起呼吸机自检无法通过，增加呼吸机使用安全隐患。

死腔样通气（图片来源于网络）

四、个体肺顺应性的差异，将导致潮气量的分布不均

临床上想要找到两个病情完全一致的患者，几乎是不可能的。即使临床表现接近，两患者肺组织的呼吸力学指标也可能存在较大差异。机械通气时，气体会优先流向肺顺应性好的患者，这可能导致患者肺泡过度膨胀。而肺顺应性较差的一方，则面临通气不足，氧合指标进一步下降的风险。

也就是说，在没有单向阀的情况下，气体可能在共用管路的患者间发生摆动呼吸，从而导致交叉感染和肺过度扩张。 而且，当患者有自主呼吸时，问题将愈加明显。而且，医生可能面临伦理问题。一台呼吸机可以挽救单个患者的生命，但“共享呼吸机”将带来导致所有患者治疗失败的风险。

五、纽约长老会 “方案”，能否“迎刃而解”？

“共享呼吸机”提出后，纽约长老会医院便公布了包括安全风险、所需回路附件、呼吸机设置及自检、初始患者相容性评估、呼吸机参数及报警设置、通气期间患者监测、患者及呼吸机管理、患者脱机策略、相关伦理问题等十五个方面在内的详细“实施方案”。

“共享呼吸机方案”（图片来源于网络）

似乎声明中提到的可能面临的问题，从“方案”中都能找到答案。比如：不能评估每个患者通气情况：可通过各自监护仪上呼吸力学监测功能（监测潮气量、压力、流速、PEEP等指标）的使用来掌控。

迈瑞监护仪呼吸力学监测界面

不能独立设置每个患者参数：从呼吸机功能角度无法解决。但实施“共享呼吸机”的重要前提便是患者相容性的严格评估（重要指标包括驱动压、呼吸频率以及PEEP的差异），只有病情几乎一致的患者，方能匹配共用一台呼吸机。不同患者肺顺应性不同导致的气体分布不均：容控模式下，气体会优先流向肺顺应性更好的一方患者。但使用压控模式（给予两患者相同的压力），便可解决两患者潮气量分布不均的问题。患者自主呼吸导致摆动呼吸问题：只要患者有自主呼吸，则很难保证“步调一致”、“强弱相同”，摆动呼吸不可避免。建议可使用常规镇静、肌松以阻断自主呼吸。患者交叉感染问题：回路中加装过滤器便可最大限度解决。

但“理想与现实总存在着差距”。首先，两患者共用一台呼吸机的严格条件（高度的匹配性），本身便很难实践，且这样的“门槛”将会让很多患者受到限制，偏离了让更多患者接受呼吸治疗的目的。其次，即使两患者具有非常高的相容性，使用了这一共享方案，但两名患者共用一套通气参数，是否会影响预后，目前并无相应临床数据加以参考。再者，为避免自主呼吸，需长时间使用肌松剂。但对于ARDS患者，肌松剂的使用有严格的适应症和时间限制，必须考虑长时间使用肌松剂对预后的影响。

且针对能否“共享呼吸机”这一问题，有着丰富一线抗疫经验的杜斌教授、安友仲教授、彭志勇教授在迈瑞“新冠肺炎中外专家对话”中也都明确表示，“除非患者病情完全一致，否则很难实施，会带来很多问题。”

结语

医疗不允许出错，每一位患者的生命都值得敬畏，每一种方案的实施都必须经过深剖细究、反复验证，只有这样，方能最大限度的守护患者生命安全，也只有这样，才能共同走过与病毒抗争的艰难时光。

来源：迈瑞生命信息与支持交流平台

整理：思宇医械观察