挂靠参保享受医保待遇,算不算欺诈骗保?

2020
04/17

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中国医疗保险
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挂靠参保享受医保待遇,算不算欺诈骗保?这篇文章告诉你。

┃来源:中国医疗保险  杨梓

案例介绍:

户籍为B市的张某,于2018年被诊断为白血病,听朋友说A市对于白血病的保障比较好,报销比例高,因此托关系在A市某家教育机构参加A市社会医疗保险,享受职工医疗保险待遇,并于2019年2月开始住院治疗,使用医保卡结算费用。

A市在打击欺诈骗保的行动中发现张某的参保异常情况。调查发现,张某于该教育机构“就职”以后,虽然作为员工参保,但并没有签订劳动合同,自参保以后从未上班,单位也没有实际发放过工资,因此确定了张某挂靠在该教育机构,以虚构劳动关系虚构每月工资的方式参加A市社会基本医疗保险的事实。

截至2019年7月张某已经住院5次,A市医保基金支付已经20余万元。同时,按照大病相关的政策规定,张某还符合享受大病保险条件,要对她自费的部分再次进行救助。A市医保部门现在面临困惑:张某的行为是否应该被判定为欺诈骗保?

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案例评析:

观点一:

张某的行为是欺诈骗保,构成诈骗罪。

诈骗的行为特征有三,一是侵犯的客体是公私财物所有权,即侵犯的对象为国家、集体或个人的财物;二是客观方面表现为使用骗术,即虚构事实或者隐瞒真相等欺骗方法,使财物所有人、管理人产生错觉,信以为真,从而“自愿地”交出财物;三是主观方面,应具有非法占有公私财物的直接故意。从这个方面看,张某就医是以使用A市医保基金为目的,使用虚构劳动关系的方法获得医保待遇,非法占有A市的医保资源,使用A市的医保基金,符合诈骗的行为特征,构成了诈骗罪,属于欺诈骗保。

观点二:

张某虽然挂靠参保,但并未违反法律规定,不能认定为欺诈骗保。

《社会保险法》第一章第二条规定:国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。张某在疾病的情况下缴费参保,可以依法从国家和社会得到物质帮助。张某虽然没有签订劳动合同,也没有履行劳动义务,属于挂靠参保,但《社会保险法》中对挂靠没有明确的界定,对参保人参加社会保险也没有前置条件的限制。因此张某通过挂靠参保单位缴纳社会保险,在足额缴费以后,享受基本医疗保险待遇,并没有违反法律法规。

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思考:

1

从统筹区域内部角度看,挂靠参保的确是欺诈骗保。

职工应参加基本医疗保险,这不仅是职工的权利,也是职工的义务。“职工”这一身份的意义在于给用人单位提供了劳动,形成服务关系。张某虽和单位签订了合同,但其目的是为了伪造身份,使其能够超越地域限制的差异,在A市参保享受更高待遇的报销,而不是为建立劳动关系才签订了劳动合同,因此这种合同应该是无效的,参保行为有一定的欺诈故意性;张某并未给用人单位提供劳动,形成的劳动关系也就是虚假的,参保行为也就是虚假的,应该被认定为欺诈骗保。

在本案中,A市公安机关认定本案符合诈骗罪立案的标准,并立案移送检察部门,但由于涉案金额较少,犯罪情节轻微,检察部门作出不起诉的决定。

2

在医保经办的工作实践中,对挂靠参保导致的骗保认定一直存在难点。主要有两个方面。

一是挂靠参保的情况比较普遍,且隐蔽性较强,难以察觉。本案中张某因为没有签订劳动合同、参保后并未在挂靠单位上过班、单位也未实际发放过工资,因此破绽较大,在医保部门打击欺诈骗保的专项行动中露出了马脚;但还有很多人为了医疗、落户、买房、子女入学等便利,通过“专业”的参保公司来虚构劳动关系挂靠参保,这些公司往往手续齐全,流程完备,难以察觉。在全民参保、应保尽保的大环境下,对于这部分群体该如何发现,又该如何处理?

二是挂靠参保的处理涉及到劳动关系认定,需要劳动部门大力支持。劳动部门认为劳动关系的认定要基于劳资双方意愿,无关第三人不能在劳资双方没有争议的情况下,强行申请劳资双方的劳动关系认定。在带病参保、医保基金受到侵害、损失的时候,医保监管部门能否对带病参保的劳动关系进行认定,并且以此为依据进行进一步的行政处理或者行政处罚?

以上两个方面是在今后医保工作中需要进一步予以明确的,仍期待关法律法规给予支持。

3

从整个“社会保险”的角度看,挂靠参保如何认定有待继续探讨。

当我们在讨论“挂靠参保”时,实际上面对的是各地区之间医疗保障待遇的差异。在现今医保实行属地化管理的前提条件下,各参保区域之间的经济水平有差异,这必然导致了地区间医保待遇的不平衡,因此“挂靠参保”现象有在经办管理现实层面讨论的必要。但如果从法律层面来看,可能还有进一步探讨的余地。

首先,“挂靠参保”是在医保管理过程中,根据实践经验和管理规定所下的一种定义,定义本身并没有司法解释。如果从现有法律角度出发,社会保险或者说所有的保险,其实都是一种参保人与承保机构缔结的契约关系,参保人能否享受权利(报销待遇),取决于是否履行了自己的义务(正常足额缴费),那么在参保人履行了义务的前提下,对“挂靠参保”的认定是否能站得住脚,还有待商榷。

其次,以发展的眼光来看,现今全国的参保环境在发生变化,自由从业者、居民可以以灵活就业人员的身份参加职工医保,身份、户籍的限制在逐渐模糊。在提升统筹层次、打破地域界定与身份限制参保的大发展方向里,未来对“挂靠参保”的认定是否应有转变,也是值得商榷的。不论如何,医保部门应做到顺势而为,应势而变,随着医保的发展情况适当调整工作方法,切实提高参保人的获得感。

中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs 

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