做好经办服务 助力医保改革 ——2020年医保经办10大工作要点

2020
04/17

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中国医疗保险
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医保经办机构是什么?

┃来源:中国医疗保险  梦瑶

医保经办机构是什么?

他们是负责有关基本医疗保险各项业务的部门。所承担的职责范围之广,工作量之繁重,既有医保基金的筹集、预算、支付和运营管理,医保定点机构的协议签订、服务监控、监督考核;又有为参保单位和参保人进行参保登记、费用征缴、相关政策咨询解答等...

全面提升医保治理水平,做好经办服务管理是重中之重。

2020年2月底,国家医疗保障局医疗保障事业管理中心印发《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》(以下简称《工作要点》),提出要以加强经办机构监管、规范经办管理服务行为为重点,在提升医疗保障服务能力上挖掘新潜力,在转变医疗保障服务方式上寻求新突破,努力开创医疗保障经办管理服务工作新局面。

《工作要点》围绕2020年医保经办管理服务工作提出了10项要求,包括:

1

全力做好疫情防控医保经办工作

2

全面落实医疗保障系统行风建设部署要求

3

扎实推动医保重点政策落实落地

4

着力强化两定机构协议管理

5

切实加强医疗保障基金管理

6

大力优化医疗保障公共服务

7

积极推进异地就医结算工作

8

认真做好统计分析工作

9

进一步夯实医疗保障经办管理基础

10

大力加强医疗保障经办队伍建设

高效的医保经办体系为疫情防控贡献了医保力量

随着国内抗击新冠肺炎疫情的主阵地——湖北省武汉市的“解封”,表明此次疫情防控工作已经取得了里程碑式的胜利。在过去两个多月的时间里,在中央的统一领导下,全国医疗保障系统迅速响应部署,出台相关政策文件并积极落实,为打赢疫情防控阻击战贡献医保力量。而在这个过程中,为了保证各项临时性医保报销政策能够及时落地,以及保证医保日常工作能够正常开展,医保经办机构不仅要提高工作执行效率,更要针对疫情期间的特殊情况开展一系列创新和优化。

这一目标在国家医保局2月发布的《关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中得到了明确的体现。其中针对疫情防控期间的医保经办服务工作提出了几项重要要求: 大力推行医保业务“不见面办”;开通新冠肺炎医保“绿色通道”;放宽非急医保业务办理时限;推行“长处方”报销政策,保障长期用药需求。正是因为有了这些优化和创新,同时地方各级医保管理部门也在第一时间落实了这些工作,才能够实现国家医保局提出的“两个确保”——确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。

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如今,国内疫情防控局势已趋近平稳,但在即将到来的“后疫情”时代,医保经办工作仍然还要面临一系列挑战,比如疫情期间相关医疗费用的结算,临时性经办政策的恢复或转为长期工作机制等,全面“复工”带来爆发式医保业务增长等。

内外兼修,全面提升经办服务水平

在2020年1月召开的全国医疗保障工作会议上,国家医保局研究部署了2020年医疗保障重点任务,而这份《工作要点》正是紧紧围绕医保重点任务,同时,结合新时代医保制度改革对经办工作提出的新要求和新冠肺炎疫情防控的特殊形势,本着对内加强经办机构监管、规范经办管理服务行为,对外转变医保服务方式、提升医保服务能力的目标,提出了10项工作要点。

在加强经办机构监管、规范经办管理服务行为方面,《工作要点》提出了4个方面:

第一,继续落实行风建设部署要求,实现全面自我提升。主要围绕国家医保局2019年9月发布的《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》,全面实施“好差评”制度,着力解决当前医保经办中存在的办事流程不够便捷、规范、周期长等问题;同时,推动建立工作体系和长效机制,推动医保经办工作理念、制度、作风全面变革。

第二,夯实医保经办管理基础,做好“搭框架”工作。主要包括加快建立与当前医保制度相适应的经办体系;强化经办制度建设,构建全国统一的医疗保障经办管理服务体系;围绕经办管理服务工作重要领域开展集中宣传。

第三,加强医保经办队伍建设,确保人才保障。针对当前“全民医保”的各项规模空前增大,以及新时代下医疗保障被赋予更多责任和使命、职能范围进一步扩大的大背景,着力提高干部能力素质,加大培训教育力度,打造与新时代医保公共服务要求相适应的经办专业队伍。

第四,用好“大数据”,发挥医保统计的基础性作用。一方面,要完善统计信息系统,建立完善完整的医保参保数据库,加强参保数据比对和动态维护;另一方面,要力争实现统计数据质量准确全面、数据挖掘分析深入专业,努力做到用数据说话、用数据决策、用数据管理、用数据创新。

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在转变医保服务方式、提升医保服务能力方面,《工作要点》提出了6个方面:

首先,要全力做好疫情防控医保经办工作。一是做到新冠肺炎医保经办事项的“马上办”“简化办”“特事特办”;二是积极探索开展“互联网+”医保服务,将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围;三是落实费用预拨,做好数据提取、分析监测和费用结算清算工作;四是落实阶段性减征职工基本医疗保险费工作;五是总结疫情防控期间行之有效的便民举措,在疫情结束后继续执行。

第二,要大力优化医保公共服务。一是打造优质服务窗口,落实一次性告知制、首问负责制,为群众提供良好办事环境;二是加快推进全国统一的医保信息平台建设,大力推广医保电子凭证应用,逐步实现医保经办事项线上办理;三是做好医保信息业务编码标准落地工作;四是加快建立全国医保服务热线,力争融医保政策和经办业务咨询、举报投诉等功能于一体。

第三,要着力强化两定机构协议管理。一是落实即将出台的“两定机构”管理办法,完善相关流程管理,建立健全医保经办机构与定点机构的协商谈判机制;二是按照国务院“互联网+督查”要求,加强医保基金管理,及时审核、拨付相关费用;三是对定点机构履行协议情况进行绩效考核,并将考核结果与年底对费用清算挂钩;四是建立完善定点机构动态调整机制,探索试行定点机构末位淘汰制。

第四,要扎实推动医保重点政策落实落地。一是配合做好医保扶贫工作。二是做好新版医保药品目录和城乡居民“两病”门诊用药落地经办工作;三是做好国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的相关经办配套工作;四是做好支付方式改革落地工作。

第五,要积极推进异地就医结算工作。一是提升标准化、规范化,统一经办管理流程、服务标准;二是要稳步扩大覆盖范围,包括跨省定点医疗机构覆盖范围和国家平台统一备案服务试点范围;三是健全跨省协同管理机制,实现异地费用协查、问题协同处理和信息共享;四是稳妥推进异地就医门诊费用直接结算工作。

第六,要切实加强医保基金管理。重点要做好做实参保基础数据,杜绝重复参保;规范基金管理,加强两定机构基金申报的审核管理,加大本地和异地就医结算、待遇支付稽核力度;围绕基金监管治理重点开展专项治理,全面梳理和排查医保经办领域风险隐患;加强基金运行风险分析研判和监控,积极防范基金运行风险。

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推进医保高质量发展,做好经办工作是关键

虽然多年来,随着我国社会医疗保障体系的逐步完善,医保经办管理服务工作也日趋成熟。但随着时代发展,医保经办也同样面临着一系列挑战。这主要由于两方面变化:

其一,是大环境下医保制度改革任务的变化。随着中国特色社会主义进入新时代,医保领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。国家医保局有关负责人曾将这些问题总结为5点:制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同。可以说,随着全民医保的实现,医保制度改革的重点已经从过去“从无到有”的问题转为“从有到好”的问题,现在要让医保制度走向成熟、定型,要进一步提升人民群众的获得感。

其二,是随着国家医保局的组建,医保部门由过去“医疗保险”到“医疗保障”的职能转变。虽然只有一字之差,但实际上却是“医保”的内涵从“保险”到“保障”的全面转变,亦是职能的全面整合与全新定位,既要发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用,也要体现医疗保障的根本属性和内在规律。

正因为这样的变化,新时期的医保经办工作也面临着新的考验。这些考验来源于“全民参保”下超过13.5亿参保人,来源于每年两万多亿元的医保基金,来源于数十万家医保定点机构的协议管理。对于医保经办部门来说,上到医保基金的筹集、预算、支付和运营管理,医保定点机构的协议签订、服务监控、监督考核;下到为参保单位和参保人进行相关政策咨询解答、参保登记、费用征缴等,工作内容日益复杂化和增量化。

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在这种形势下,要想全面深化医保制度改革,提升医保治理水平,就必须抓好经办管理服务工作。这在日前发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中已经得到了充分体现。未来的医保经办工作,要紧跟医保制度改革的步伐,及时落实各项医保新政,持续优化经办服务,在“十三五”的收官之年、在全面建成小康社会的决胜之年,朝着更高效、更优质、更精细的方向前进,助推新时代医保高质量发展。

中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs 

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