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县域调研 | 基层医院护理队伍建设喜与忧

2020

04/13

健康县域传媒

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记者：王营、曹秋香

来源：健康县域传媒

国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉不久前接受媒体采访的时候表示“护理队伍也是今年抗疫中的中流砥柱”，她甚至明确表示“前线护士都是南丁格尔”。在即将迎来南丁格尔诞辰200周年之际，国家卫健委主政官员高规格肯定在湖北抗疫一线的护理队伍，具有特殊的意义。

据国家卫生健康委的数据统计， 此次新冠肺炎疫情在湖北援鄂医疗队员达到4.26万，其中护士2.86万名，占了近70%。

70多个日日夜夜，他们承受了前所未有的压力，克服了难以想象的困难。焦雅辉说，“这场战役中，护士工作量特别大。从专业护理，到生活护理，再到一些琐碎工作，全部要由护士完成。”为此焦雅辉明确强调接下来，“应该给护士更多机会去接受训练、培训，强化专业技能；对护士的相关工作进行投资；提高护士薪酬待遇，让护士的收入与工作负荷、工作压力等相匹配。”

战时状态的护理工作得到了高度的认可，平时状态下的医疗护理又何尝不是经历种种考验，尤其是在中国广大县域基层，护理工作所面临的的挑战更加突出。基层医院护理队伍现状如何？管理能力和专业能力是否适应医疗服务需求？队伍建设瓶颈和发展的路径在哪里？为此，《健康县域传媒》发起县域医疗机构护理人员现状调查。疫情终将过去，尊医重卫的共识正深入人心，同时对护理人员的培养和重视也值得相关部门以及每一位医院管理者深思。

护理工作不应被忽视和小看

此次新冠肺炎疫情在湖北援鄂医疗队员达到4.26万，其中护士2.86万名，占比近70%。女性护士有2.53万名，占援鄂护士总数的近90%。

《健康县域传媒》记者随机抽取了7个省份的10家县级医院，驰援湖北的医疗队员中护士占比与国家统计数据基本吻合，具体如下：

常言道“三分治疗、七分护理”，护理工作在临床治疗、康复一系列过程中一直发挥了十分重要的作用。然而也有一部分人认为，护士主要是打针输液，观察病情，是医生的附属。

对此，一直在武汉一线参与救治的北京协和医院护理部主任吴欣娟表示，这次抗击新冠肺炎疫情的工作中，护士起到了至关重要的作用。

无论是在重症患者的救治还是轻症患者的救治中，医生和护士的工作都是相辅相成、密不可分的。从医生角度来说，根据病人的病情归纳总结治疗思路，为患者制定有效、切实可行的诊疗方案，开具医嘱。对于护士来说，要为患者制定个性化和细致周密的护理方案，并具体实施，比如，收集临床资料，观察病情变化，观察治疗效果，及时有效地采取各种措施预防各种并发症的发生。只有这样才能够更加有效地推动治疗的进程。

江苏省昆山市第一人民医院护理部副主任华亚芳也表达了同样的观点。“未来医生是流动的，护士将是医院的‘主人’。未来护士一定要用护理程序去照顾患者，增强自身的评判思维能力。护士是医生的合作伙伴，而非仅仅是‘助手’那么简单。”华亚芳说，重视多部门的联合管理，开展以护士为主导的质量改进项目，提升查错纠错能力，指导医疗团队避免不良事件的发生，逐步发挥护理人员在医疗服务过程中的“领导”作用。

“在平常，虽然大家一直强调和实践优质护理，但是总感觉还差一点。但在这种特殊时期、特殊环境下，才是真正意义上的整体护理。”国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉认为，根据人的生理、心理、社会、文化、精神等的需要，提供适合人的最佳护理，护士除了加强对病人自身的关注外，还需要把注意力放到病人所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。

学历水平不高，科研能力欠缺

2018年底，全国注册护士总数超过400万，长期以来医护比例倒置的问题得到了根本性扭转。具有大专以上学历的护士近70%，《健康县域传媒》记者随机抽取了江苏省海安市人民医院（三乙）、昆山市中医医院（三乙）、河南省济源市第二人民医院（二甲）、湖北省黄冈市黄州区人民医院（二甲）4家县级医院，护理人员学历情况具体如下：

另外，调查发现，受到学历和政策的影响，缺乏科研技能是县域医疗机构护士科研面临的主要困难，同时科研技能缺乏率二级医院高于三级医院。护士自身原因、医院重视度及职称相关政策是主要影响因素。建议应采取科研技能培训、重视护理科研团队建设、政策引导科研投入等综合措施。

“目前像我们这个级别的医院，护理人员的整体素质与市级医院或是省级医院还是无法比的。大专学历层次的占多数，本科学历占比较小。2019年发表论文4篇，1项专利，1项护理创新。”济源市第二人民医院护理部主任侯小花谈到。

“目前医院护理科研项目尚未有省级课题的突破，分析其原因：本身为县级医院，且护理人员整体学历水平不高，在科研研究方面能力欠缺等。”昆山市中医医院副院长戴新泉表示，目前医院已通过成立护理科研学术组，积极与上级医院、学院沟通学习，希望通过努力有所小成。

“我院护理科研起步晚、水平低。主要原因是由于护理队伍中缺乏既具有临床实践能力，又具备科研能力的复合型高素质的护理人才。”黄冈市黄州区人民医院感染科护士长曾一告诉《健康县域传媒》记者，目前护理管理者观念转变缓慢主要与护理管理队伍自身素质、认识水平及知识结构密切相关。“虽然护理工作可以有序进行，但在专科护理发展、新业务、新技术的学习与引进上，后劲不足；多学科团队合作经验缺乏，对于整个护理团队的建设有一定制约作用。”曾一如是说。

同时，在调查中记者发现，工作后，护士也要经历大大小小的考试。月考、季度考、半年考等，理论和实操都要求扎实过关。 各医疗机构均通过院内培训、上级医院进修、继续教育等方式，开展了不同程度的护士岗位培训和专科护士培训。

破除编制内外差异，需要医院“磁性”管理

护士待遇低，工作强度大，职业前景有限、价值体现不足……这是行业公认的现状，一系列原因让各医院护士人才流失率始终居高不下。

“随着年龄的增长，眼力和身体机能都逐步下降，在临床上通宵达旦的值夜班不再适合年长的护士，如何在工作中给自己定位是每位护士都需要思考的问题，正确的定位，不断的努力，才能让我们的护理职业生涯走得长久而精彩。”侯小花说，就县级医院的护士而言，走上护理岗位或是成为专科护士是不错的选择，如果是普通科室的护士，45岁以后在医院里就面临转岗的问题。

“目前我们医院通过竞聘上岗选拔护士长，促进优秀人才脱颖而出，实现护士长队伍的知识化、年轻化、专业化。”曾一表示，同时加强护理管理人员岗位培训及考核，每季度开展护士长理论考核，以培养既精通护理业务又具备科学管理知识和能力的护理管理人才，适应现代医院和临床护理工作发展需要。

“待遇低、没有编制导致乡镇卫生院的护士流动性更大，人力资源非常匮乏。”侯小花建议，对于高年资的护士，虽然体力和眼力跟不上了，但综合处理问题的能力还是非常强的，不妨尝试政府兜底，让他们分流到社区和乡镇卫生院做一些健康教育工作。

4家医院护理人员职称结构图

在调查中我们还发现，近些年来，县级医院医护比有明确的改观，其中二级、三级医院医护比达到1：1.5左右，但受制于编制的限制，很多县级医院的护士队伍组成比较复杂，除了正式的编制护士之外，还包括合同护士，甚至还有临时护理人员。然而，现实中，在同一家医院，编制内外的护士的工作内容并没有本质区别，但因为“身份”不同而带来的待遇差别也现实存在，非常考验一家医院的“磁性”管理方式。

戴新泉介绍，昆山市中医院通过建立护理“青才库”“专研班”“金星团”，搭建各层次人才培养平台，激励优秀青年护士，历练护理骨干，突显五星护士，形成人才培养梯队，为医院护理队伍建设、培养、储备护理人才。同时施行护士岗位管理，按照文件要求对应N0-N4能级，并制定详细的能级要求、年晋规则，优而晋，劣则退，实现临床护理人员能级对应、优者居上，体现公平激励原则。

“目前医院所有护士享受生育、休假的福利待遇，落实了同工同酬。”曾一介绍道，自2014年起，护士夜班费由往年30元/班，逐步提升为120元/班，该夜班补贴为黄州区各医院最高，大大激励了护士的工作热情。为防控和减少护理职业健康危险因素，对护理人员每年体检一次，医院有兼职心理咨询师为护士提供心理咨询，保障护士身心健康。同时，落实相关法律、法规政策，不断改善护士执业环境，采取有效措施稳定护士队伍，实施人文关怀，增强团队凝聚力、生命力。

专科护士和移动护理成为发展方向

过去人们总认为病房是护理工作的“主战场”，但是随着专科细分，医疗医技的发展，以及患者对医疗照护需要的提高，门诊患者也有了更多更高的护理需求。此次调查中，记者发现县域内不少三级医院甚至是二甲医院开设了护理专科门诊。

“我院现有PICC专科护理门诊。”曾一介绍说，已逐步成立静脉治疗小组、伤口/造口护理小组、糖尿病护理小组、急危重症护理小组、疼痛护理小组、康复护理小组、老年护理小组、安宁疗护小组、护理科研小组、护理信息化小组10个专科护理小组，主要由专科护士担任组长，每年按照计划，定期开展小组活动，引领护理专科的发展。

作为三乙医院的昆山市中医医院，除了PICC护理门诊外，还设有伤口造口护理门诊、糖尿病护理门诊、中医护理门诊。而济源市第二人民医院目前没有开设专科护理门诊，只是开设了PICC、伤口造口、糖尿病3个专科护士。

焦雅辉表示，这次大考提示我们，对于护士的培养，应该是基础护理和专科护理相结合，且两者都要强化。之前，专科护士短缺的矛盾并不突出，但是疫情让这一矛盾充分暴露了出来。比如，传染病领域的护士，平常接受的重症专业知识培训比较少，应对能力较弱，这是个短板。除了专科护士需求凸显，更多暴露出的问题是基础护理需要进一步加强。 “其实，不管是专科护士还是通科护士，首先都要会做基础护理。在这个前提下，再去培养专科护士。如果一味单纯强调专科护士，而没有基础护理做支撑，不仅影响护理效果，还会影响整个治疗结果。”焦雅辉如是说。

在此次调查中，记者发现，利用现代化的移动通信技术来改善医疗环境，提升医护质量、提高工作效率，PDA（移动医疗）应运而生。作为二甲医院的黄冈市黄州区人民医院和济源市第二人民医院均表示，目前医院护理信息化建设不能完全支撑临床护理工作与护理管理需求，下一步需要推进护理信息化建设，助力优质护理服务。

“如何确保医疗安全，护理是非常重要的一环。降低医护人员的出错率，提高他们的工作效率，实现无纸化、无线化的新型护理模式必须借助信息化。”华亚芳介绍，以输液巡视为例，过去都是纸质卡片核对的形式，对于护理工作中的一些疏漏和违规操作不能及时发现，采用PDA之后，数据实时获取、录入，护士的日常工作都留下信息痕迹，便于抓取并进行质控分析。同时免去了护士手写药物信息、签名的工作，避免因手写字迹不清导致的核对困难，规避了此类不良事件发生，形成标准化、可追溯的护理流程。

丰富内涵，延伸服务，县域护理别样红

随着大数据、互联网、信息化技术等与护理领域的深度融合，智慧护理、“互联网+护理服务”等新型服务模式在县域医院也别样红。

2018年6月，济源市第二人民医院提出“护士到家”设想，2018年9月20日，正式上线运行。侯小花介绍，服务项目确定了基础护理、母婴护理、专科护理和检验服务四大类，涵盖了22项护理服务项目和18项检验服务项目。

“在此次疫情期间，‘护士到家’服务也没有停止，反而创下了有史以来服务患者数量最高，2月份接单204，3月份接单273。”侯小花说，患者及家属想从网上预约护士提供居家护理服务，只需要在医院的公众号上注册个人信息，向淘宝购物一样就能完成订单。“疫情期间，医院开展了上门为新生儿测听力与新生儿疾病筛查采血，我们上门服务，避免了新生儿再次来院及进出小区困难的情况。既方便了患者，也方便医院进行健康知识的传播。”侯小花说。

在一些护理水平较好的县域医疗机构内，不但注重自身护理内涵的提升，还通过护理专科联盟提升乡镇卫生院的服务能力。

自2018年5月起，利用区域龙头医院的号召力和优质护理的社会影响力，海安市人民医院积极组建护理专科联盟。截止目前，已牵头19个单位加入护理专科联盟。“成立以来，我们围绕管理下沉、理论下沉、技术下沉、服务下沉，点面结合，常态化开展了理论培训、操作技能培训、新入职岗前培训、接受来院进修等工作。统一工作制度、技术操作流程、考核方案等，进一步深化了三级医院与基层医院之间深度对接、合作。”海安市人民医院副院长吕书军说，在“双向转诊”政策导向下，建立患者延续性护理档案，确保出院患者在服务场所变更的情况下，得到连续、协调的健康服务。

“我们通过创建‘金杏护联体’服务品牌，签约区域内15家二级医院、居委会及社区卫生服务中心，构建‘1+15’协作模式。组建各具特色的“专科护联组”，推出中医护理、专科护理等特色护理服务。”戴新泉表示，组织医院出院患者、社区居民开展义诊活动、主题教育，如中医护理讲座、中医功法教学、科普教育等，携手护联体基层单位共同开展延伸护理服务。