肺结节鉴别的临床关键信息-指南上找不到的内容—呼吸医生张勇

2020
04/13

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一文了解肺结节鉴别的临床关键信息

本文转自微信公众号:肺结节前沿

专家简介:张勇,复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节(GGN)的定性与分级(腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌)、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估,手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治(靶向,免疫,放化疗)。

肺结节的诊断相当依赖于临床经验,以至于参考书本和指南价值有限。无论是NCCN肺癌筛查指南,ACCP指南,Fleischner 协会指南还是亚太或中国指南,均只分为磨玻璃结节,亚实性结节和实性结节,根据结节大小来确定处理方案。但是肺结节的形态千变万化,作为一个呼吸专科医生,结合国内大量的病例积累,并将影像特点和临床变化趋势加以分析,会发现很多可以确诊的关键的临床信息,有时可以“刀下留人”避免误切。

看一下这个患者,发现左肺下叶结节,没有症状。这个结节很小,第一次发现,当地查肿瘤指标正常,头孢抗炎后建议随访,处理没有不当。

图片显示左下肺结节,实性,CT值20左右。

两周后复查,患者结节变成了这个样子。比之前有所增大,并出现了类似于分叶和空洞的病灶。这下患者非常着急,就想手术一切了之,手术已经排上日程。

确实很多人有这样的想法,结节在生长,很害怕,就要手术切除。那么从CT上看,这次复查结节的形态确实不能排除肿瘤,做三维重建似乎有些毛刺和“月牙铲”这个肺腺癌相关的特点。

那么怎么办?把PET,肿瘤指标再做一遍?这里必须吐槽一下,对于难以鉴别良恶性的肺结节,去做7000块的PET自费检查,几乎每次都报告说,"炎症可能,肿瘤不除外",或者"肿瘤可能,炎症不除外",这几乎等于没说。

对于这个患者,CT形态不好说,突破点在哪里?就是结节变化太快了!两周的时间,结节的形态发生了明显的变化,直径从10mm上升到了15mm,边界也出现了明显改变!这对于肺癌来说,几乎是不可能的。除非是小细胞神经内分泌癌或者是其他部位的转移性癌,结节生长可能会非常迅速,而这个结节,显然不是小细胞肺癌的表现。以结节为表现的小细胞肺癌边界清楚,很少有毛刺,也极少发生在胸膜下。那么,这个结节还是大概率是炎症引起的。不做进一步检查,建议不要手术,继续莫西沙星抗感染两周。一个月后继续复查。

患者无法等待一个月的煎熬,18天就去复查了。复查CT可见,病灶明显消散了!纵隔窗可以清晰看见结节实性成分明显减少。这下可以完全排除肿瘤,避免了不必要的手术。

肺结节到底是不是肺癌,很多情况对于患者和医生都是个难题。肺部结节在长大,对于患者,心理压力是很大的。对于医生,做出不要手术的判断有时候也很有压力的。只有CT图像结合临床信息共同分析,才能做出准确的诊断。

今天的要点是,结节的变化速度是鉴别良恶性的重要临床信息,肺结节表现的肺癌,很少会在两周至一个月内明显增大。除非是1、转移性癌;2、神经内分泌小细胞癌,而这两种形态上和原发性肺腺癌明显不同,基本上都边界都清楚,不会有毛刺,可以依靠CT鉴别。因此,变化非常快的肺结节,往往不是肺癌。

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