健康险创新启示录III | 每个孩子都有健康的未来

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美国的人寿保险业历史悠久，从1762年第一份保单发出到现在，已经是一个成熟而发达的市场。健康险创新启示录作为MEWS的第二个系列专栏，已经与大家分享了健康险创新启示录II | 55年前的一个签字，对美国老年人产生了什么影响？、健康险创新启示录I | 美国政府医疗保险布局之路等主题，今日将会与大家聊聊美国儿童医疗保障的建立之路。美国联邦儿童医疗保险制度对美国儿童尤其是贫困的、低收入家庭儿童的医疗保障起到重大作用。研究美国儿童医疗保险制度，对我国健康险企业开发相应的儿童医疗保险产品有重要的参考价值和借鉴意义。

在西方发达国家中，美国的富裕程度一直领先，但它却没有一个覆盖全国的统一的儿童医疗保险制度，而是一个由全国性制度和各州补充医疗保险制度所组成的体系，分别是医疗救助 计划（Medicaid）和州儿童健康保险计划（State Children’s Health Insurance Program, SCHIP，也称CHIP）。这两个计划都旨在为儿童提供医疗保险，由联邦或州政府主导并提供资金；但二者又有各自的特点。

Medicaid计划始于1965年，其主要目的是保证低收入者及其家庭中的儿童、孕妇、老人以及残疾人获得最基本的医疗服务。联邦政府和州政府采取第三方付款方式向健康保障提供方付款，符合条件者无需向医院付费，从而保持医患双方的积极性，控制医患合谋或有病不医的风险。该项目虽然不是专门面向儿童，但是儿童是受益者之一，因此成为儿童医疗保障的重要组成部分。Medicaid计划在法律条文上对贫困家庭儿童的医疗保健资格列举了详细的审定标准，在实施细则上也有较强的可执行性。年收入在联邦贫困线133%以下家庭的孕妇和6岁以下儿童、年收入在贫困线 100% 以下家庭的6岁至19岁青少年可申请Medicaid计划的救助。

SCHIP计划是一个专门面向儿童青少年的医疗保险项目，其目的是解决那些家庭收入不足以承担私人健康保险但又超出申请Medicaid医疗救助计划资格的儿童及青少年缺乏医疗保障的问题。SCHIP计划的服务对象主要是无任何保险的低收入家庭儿童及青少年，即年龄在19周岁以下，不符合Medicaid的准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困线2倍的儿童及青少年。各州政府在SCHIP的准入条件和政策制定方面有很大的自由。获得该计划批准的家庭在获得医疗服务时仅需根据其家庭收入缴纳少量费用或不需缴纳费用。

除了Medicaid计划和SCHIP计划，收入水平高于贫困线2倍以上的较富裕中产阶级家庭一般有能力为其子女购买商业健康保险，因此，理论上美国国民的家庭子女都能够被不同形式、不同程度的健康保险所覆盖。但是，尽管Medicaid计划与SCHIP计划的实施范围日益扩大，美国没有健康保险的儿童总数却在逐年增加。造成这个反常现象的一个重要原因在于近年来美国移民的人数在不断增加。由于Medicaid计划要求严格登记个人情况，许多贫困的非法移民家庭因害怕被遣返而不敢参加。因此，一些研究机构和儿童福利组织提出进一步放宽SCHIP计划资格审定的标准，不将移民状况信息列入资格审定。妇女、婴儿和儿童计划（WIC）计划正是为达到这一目标而设立的。该计划专为低收入、营养差的怀孕、哺乳或产后妇女和低于5岁的儿童提供保健服务以及营养食品券，要求只有家庭年收入低于联邦贫困线1.85倍的家庭才有获取资格，但申请WIC补助不需要拥有美国国籍或者永久居留权，甚至不需要提供合法移民证明。实践证明，将SCHIP计划与 WIC计划相结合的模式确实具有较好的效果，加上Medicaid的保障，以上三类计划能够比较完整地覆盖美国的中低收入儿童家庭。

美国作为商业保险主导模式的典型国家，其人均保费支出却并不是最高的，可能是由于基础医疗服务健全，同时管理式医疗制度下，医疗保险计划接入医疗机构，医疗费用得到有效控制，也控制了人均保费规模。其儿童社会医疗保障的健全主要原因体现在：美国的儿童医疗保险主要通过法律的形式，规定了儿童应该享受的国家基本医疗保险待遇，把儿童作为公民的一个重要组成部分纳入其医疗保障体系。美国儿童医疗保险计划的基金提供采取主要由国家和州承担，个人负担小部分的方式。美国联邦政府为了鼓励各州参与SCHIP计划，对各州SCHIP支出给予比Medicaid更高的配套资金支持。美国儿童医疗保险制度根据各州选择的实施方式，具有不同的保障要求。美国儿童医保制度的保障范围比较全面，不仅包含住院保障，还包括一定的门诊费用的保障。

儿童的医疗保障将直接影响儿童生存发展权利，是家庭甚至整个社会稳定的制度性问题。儿童的健康成长需要国家的医疗保障体系及商业化的保险产品共同给予保护，除了国家政策的倾斜以外，其他社会力量也应采取措施，保障儿童的健康成长。商业健康险正面临巨大机遇，是否能在产品设计或理念导向上向儿童或孕产群体倾斜，与政府合作追求“少年强则国强”的目标，可能是树立品牌口碑的关键之一。

参考资料：

https://www.usa.gov/

叶茂. American Children's Health Insurance System and its Reform Trend 美国儿童健康保险制度及其改革趋势[J]. 湖北社会科学, 2008, 000(010):84-87.

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