胸腹腔镜联合食管癌切除食管胃左颈部吻合术

姚圣，李宗杰，刘灿辉，赵润润，吴行，董国华

南京市中医院 胸心血管外科（南京 210001）

通信作者：

董国华 email：dongguohua@163.com

1、技术背景

食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤，目前食管癌的治疗仍然以手术方式为主，化疗、放疗等方法为辅。食管癌手术切除术式经过多年的演变，从开放左胸一切口、二切口，发展到开放右侧进胸二切口、三切口。随着高清晰度胸腔镜、高科技内镜手术器械和先进的麻醉技术应用，微创食管切除手术技术得到迅猛的发展并趋于成熟。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，已经在胸外科手术中得到了充分肯定。本视频旨在展示胸腹腔镜联合食管癌手术的手术入路和操作要点。

2、技术特点

2.1   采用单腔插管、人工气胸技术

常规胸腔镜手术需要双腔支气管插管，但双腔支气管插管技术要求高，且由于管径较粗，在清扫淋巴结，尤其是清扫左侧喉返神经链旁淋巴结时暴露困难。我们模拟腹腔镜操作，采用单腔气管插管，用 8 mmHg 的 CO2 注入胸腔形成人工气胸，既解决了手术侧肺部萎陷，为淋巴结清扫创造了便利，还减少了患者支气管插管的损伤。

2.2   模块化区域淋巴结清扫

食管癌是以淋巴转移为主的一种恶性肿瘤，因此手术中系统的淋巴结清扫尤为重要。食管手术淋巴结清扫战线长，从颈部、胸腔一直到腹腔，我们优化手术流程，把清扫范围分成以下几个区域，对每个区域进行模块化的清扫。（1）右喉返神经旁区域：把上段食管、右侧上段迷走神经、右侧无名动脉合围的区域作为右侧喉返神经旁淋巴结区域进行清扫，术中一定要注意显露并保护好右侧喉返神经；（2）气管前区域：把奇静脉、上腔静脉、右侧迷走神经上段合围区域作为气管前区域进行淋巴结清扫，注意避免误伤血管；（3）食管旁区域：此区域淋巴结较分散，在游离食管时一并切除；（4）隆突下区域：把双侧下肺静脉，左右主支气管合围区域的淋巴结整块切除；（5）左侧喉返神经链区域：左侧喉返神经自主动脉弓反折处开始，沿左侧喉返神经清扫其周围淋巴结，直至颈部，注意保护左侧喉返神经；（6）贲门旁区域：在游离膈肌脚时清扫贲门左右淋巴结；（7）腹腔胃左动脉旁区域：以胃左动脉、脾动脉、肝总动脉三支血管为解剖标志，清扫三支血管周围的淋巴结。

2.3   腹腔镜下空肠造瘘

在腹腔镜下进行空肠造瘘，借助腹腔镜的一个穿刺孔，将穿刺置管周围肠壁上缝合的荷包线自穿刺孔引出在皮肤上固定，减少了腹腔内腹膜上缝合固定的操作难度，简化了流程，缩短了置管时间。

2.4   体外制作管状胃

腹腔镜游离胃结束后，在腹壁正中打开约 3 cm 的切口，将胃自切口牵出，在体外用开放手术下的切割缝合器切割缝合制作管状胃，相比在腹腔内制作管状胃可以减少手术耗材费用，且使管状胃在直视下包埋加强更加确切。

2.5   颈部食管-胃 T 型侧侧吻合

该吻合方式采用直线切割缝合器，一纵一横分两次将食管和管状胃后壁和前壁进行吻合。优点是方便快捷、易操作、吻合确切、远期吻合口狭窄发生率较低，且吻合口瘘发生率和其他吻合方式相当，操作时注意纵行一次切割吻合时尽量减少后壁的吻合张力，可有效降低吻合口瘘的发生。

３   技术应用开展情况

经过前期大量探索和流程优化，术者已经熟练掌握了胸腹腔镜联合食管癌根治手术，手术技术熟练，整体手术时间控制在 3 h 左右，围手术期并发症控制满意，效果较好，已成为我科开展食管癌治疗的常规术式。

4   技术讨论

4.1   超声刀的灵活使用

该手术能量器械全程使用超声刀，充分利用了超声刀可以分离、凝闭、切割以及侧副损伤小的优点，既可以实现食管的游离，又能很好地在分离钳的配合下清扫淋巴结，手术出血量极少，减少了各种能量器械的交替，缩短了手术时间，提高了手术效率。

4.2   淋巴结整块切除

在淋巴结清扫方面，遵循淋巴结整块切除原则，尽量不破坏淋巴结被膜，将淋巴结连同周围脂肪组织整块切除，切除更加完整，出血少，术野干净。

4.3   良好的手术团队协同

该手术优化了手术流程，在腔内部分手术结束后，发挥手术团队的协同作业能力，术者进行颈部食管游离操作，助手负责管状胃体外制作，两个步骤同步进行，大大缩短了手术时间。