骗保!大型专科医院被罚破产,有院长被判刑10年

2020
04/14

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健康大河南
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五种骗保方式需警惕!

云南省医疗保障局公布了8起欺诈骗保典型案例,其中一起因涉嫌诱导参保人住院,骗取医保基金的案例尤其值得关注。  

骗保!大型专科医院被罚破产!

据云南省医疗保障局信息发布,昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残,听力健康”公益行动为名目,通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院。  

医保部门依据相关规定,责令退回违规费用1478.56万元,扣除服务质量保证金52.93万元,合计追回费用1531.49万元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。  

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据云南信息报之前的报道,昆明康生耳鼻喉医院曾一度是大型三级耳鼻喉专科医院,该院全院占地15000㎡。  

据了解,在医保处罚后,医院已无法再维持。医院已经破产清算了,损失惨重。据悉,类似昆明医院被处罚的案例不在少数。

某公立医院骗保6千万 院长被判10年!

据《法制晚报》报道,鞍山市某医院原院长李问(化名)在职期间,以“为医院创收”为名,呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式,共虚报应收鞍山市某医院的医疗保险住院统筹拨付款6407万余元。  

经法院审理,鞍山市某医院以非法占有为目的,在履行医疗保险服务协议过程中,采取虚构事实的手段骗取国家医疗保险资金,其行为构成合同诈骗罪,但涉事医院所骗取款项系用于国有医院经营建设,应予减轻罚金刑金额。

判处鞍山市某医院犯合同诈骗罪,罚金100万元。另据法院查明,鞍山市某医院共有10个科室、73名医生参与作假。  

日前,辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出了终审判决。李问因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年,并处罚金10万元。其余医务人员分别获刑1至3年不等,并处罚金。

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医保制度实施以来,覆盖范围不断扩大,基金总量不断增加,但在利益驱动下,一些非定点单位、社会闲散人员与定点单位勾结,收集医保卡刷卡套现、以物易药,滥用医保待遇,此类事件近年来屡见报端。不光是医疗机构违规使用医保,医务人员的骗保、套保事件也层出不穷。

2017年4月17日,南方都市报等媒体报道了深圳市三家公立医院三名医生涉嫌参与不法分子套现医保现象,引发医疗界和媒体的广泛热议。随后,国家卫生计生委、广东省卫生计生委派出工作组进驻深圳调查。  

据调查,这次“套保事件”,深圳有多名医生涉及其中,与不法分子“勾结”伪造病历、“凭空”开出正规的处方单。涉事医院包括深圳市人民医院、深圳市第三人民医院、深圳市第六人民医院等多家三级甲等医院。

据介绍,一般参与社保套现的人员大多为社会闲散人员,他们给医生可观的回报,促使医生开具假的处方单,以便到医院药房拿到处方药,再通过地下市场将处方药销售出去。这些不法行为甚至形成了黑色产业链,震惊医疗界。随后,涉事的3家医院均公开对此事道歉,并表态将“依法依规严肃处理”。

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最终,涉事的3名医生被分别予以降级、撤职、注销院内处方权等处罚;对涉事的深圳市人民医院、深圳市第三人民医院、南山区人民医院等3家医院也进行了全市通报批评,并分别给予罚款2万元的行政处罚。

实际上,医保套现、骗取医保等行为,并非深圳一地,这种现象在医疗界并不鲜见。去年,湖南省一家红十字会医院的院长就因为骗取医保而落马;同年,四川一民营医院院长,因开具虚假处方,两年骗取医保基金高达700万元。

再往前追溯,2015年,海南省某医院院长符某,利用该院8个科室1812名参保患者的资料,虚开诊疗处方,伪造患者挂床住院病历,虚构医院诊疗费向社保机构申请报销,总共骗取医保基金2000多万元,数额之巨令人咋舌。

某骗保医院的院长总结五种骗保方式

在一份刑事判决书中,吉林某骗保医院的院长曾细致总结医院骗保的五种方式,具体而言包括:

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一、直接向亲朋借医保卡,办虚假住院手续,同时编造假处方和病历;

二、针对实际在医院住院的患者,让他们将医保卡放在医院,在患者不知情的情况下,私自使用医保卡以其他病的名义办理虚假住院手续,同时制作虚假处方和病历进行报销;   三、对病情轻微、实际不需要住院的患者,小病大医,在没有实际住院的情况下,编造虚假病历及处方,以患者住院手术的名义报销;   四、对实际住院治疗的患者,若按患者实际病因报销得钱较少,就更换报销科目,以患者治疗其他病的名义进行报销;  

五、患者到医院住院治病时,告诉患者“多拿医保卡可以少花钱或者不花钱”,等患者拿来其他人的医保卡后,用这些医保卡办理虚假住院手续,同时编造假处方和病历来报销套取医保金。

骗保为何如此横行,监管为何失效

骗保案件频发,人们在谴责医院的同时,自然而然将目光转向了医保经办机构,质疑它们为何没有管好医保基金,呼吁其加强监管。  

长期研究医保制度的中国人民大学副教授刘凯认为,医保经办机构实际上对于“加强基金监管”没有足够的动力。

在他看来,经办机构最核心的目标是保证基金安全,收支平衡。“经办机构达到‘基金安全’的目标有很多手段,比如限制报销比例,调整起付线和最高封顶线,实行总额预付制……”相较于基金总量,被套取的资金毕竟还是少数,在过去很长一段时间,尚不会对基金安全产生根本性的影响,治理骗保也就没有摆在医保经办机构核心的任务清单之上。

刘凯跟医保经办机构打过很多交道。2016年,出于学术研究的需要,刘凯调研了三个城市各个层级的经办机构,与这些机构的工作人员深入交流后,刘凯发现,对“基金安全”的过分强调使得各地经办机构缺乏足够动力防止骗保情况发生。

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此外,即使经办机构想要加强监管,防止骗保行为发生,或许也有心无力。“如果你去一个地方医保部门看的话,你会不相信他们能管那么多钱”,刘凯在调研中发现,地方经办机构普遍面临人手不足、信息系统落后的困境。

在人员配置方面,多数经办机构只有几十甚至十几个人,却要应对资金筹集、财务管理、审核、稽核、目录管理、不同医保项目管理等复杂工作,要监管医疗行为本身俨然是捉襟见肘。

国内医保经办机构的人员配置状况也难以达到要求。据《中国医院院长》杂志报道,2015年底,中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达1:10000以上,许多统筹地区甚至达到1:20000,远低于大多数社会医疗保险国家1:4000的平均比例。

监督医疗行为需要先进的信息系统。据刘凯观察,一些地方经办机构实际上并没有信息系统,有的软件只能做些简单的信息统计工作。一项针对安徽3县新农合经办机构的调查也显示,63%的工作人员认为“目前信息网络化建设程度不高”。

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某地经办机构负责人曾跟刘凯描述理想中的信息系统:可以设定一个费用参数,某个病种的医疗费用不能超过这个参数,或者说只能开某些药,医院一旦过度医疗或是开了别的药,系统就会把实时数据传给医保中心,然后把数据反馈给医院。“还只是一种设想,没实现过”,该负责人告诉刘凯。

因此,现有条件下,大多数经办机构只能采用现场稽查的方式,检查医院是否有套保、骗保行为,“一年去个一两次吧”,一名工作人员曾告诉刘凯。

对于靠经办机构例行稽查发现医院骗保情况,刘凯认为并不现实,“医保经办机构可能自己也不‘干净”。

在鞍山市某医院骗保的案例中,医院院长逢年过节都会打点经办机构的工作人员,送礼人员名单视业务接触频繁程度而定。一番打点后,上至负责医保资金审核发放、检查患者在床率的处长,下至普通科员,全部沦陷。、

之后,院长便发动全院职工收集亲朋好友的医保卡,重复骗保的套路。在这个过程中,因为医院每次会给提供医保卡的人赠送450元的药品或检查项目,这些人被称为“450挂床患者”,这种骗保方式则被称为“450挂床住院法”。

 原标题:骗保!大型专科医院被罚破产!有院长被判刑10年!五种骗保方式需警惕!

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