神经刺激器植入术编码讲解

我们先简单的了解一下关于神经刺激器植入的相关临床知识。

神经调控技术：利用植入性或非植入性技术，依靠电或化学手段改善生命质量的生物医学工程技术。

主要应用：1. 脊髓电刺激 (SCS)2. 脑深部电刺激 (DBS)3. 外周神经电刺激 (PNS)4. 皮层电刺激 (MCS)

这种神经调控技术的前三种应用属于植入性神经调控术，最后一种为非植入性神经调控术。因为今天案例分析的主要内容为神经刺激器植入，所以主要介绍前三种。

一、脑深部电刺激术

脑深部电刺激术：又称脑起搏器植入术，治疗中枢神经系统疾病的神经调控技术，通过立体定向技术精确定位，将刺激电极植入脑组织特定神经核团，经体外程控方法，给予神经核团一定刺激，改变其兴奋性，从而改善患者相应临床症状与体征。

临床应用：临床上用于治疗帕金森病（PD）、癫痫 、精神障碍、瘫痪、舞蹈病、失聪、失眠等疾病。对于癫痫的治疗主要适用于全身性或双侧颞叶有病灶的患者。

注：因为这三种植入性调控技术所植入的刺激器构成、植入方法基本相似，只是发生器类型以及电极放置的部位不同，故以脑深部电刺激器为例来做介绍。

脑深部电刺激主要包括：电极、延长导线和脉冲发生器

临床植入方式：将电极植入脑内，脉冲发生器植于胸前皮下，延长导线在皮下连接脉冲发生器和电极。

脉冲发生器可分为单侧脉冲发生器和双侧脉冲发生器，也叫单列双列、单通道双通道，有多种不同说法，也可以分为可充电式脉冲发生器和不可充电脉冲发生器。下面这张图由左往右依次是单侧不可充电、双侧不可充电以及可充电脉冲发生器。

二、脊髓电刺激术

脊髓电刺激术：俗称镇痛起搏器植入术，是指将刺激电极置入椎管的硬膜外腔，通过电流刺激脊髓后角感觉神经元及后柱传导束，从而阻断疼痛信号传导，以达到治疗疼痛的一种神经调控方法。

临床应用：临床上主要用于治疗各种顽固性疼痛，包括腰背部手术后疼痛、周围性肢体缺血性疼痛，比如：间歇性跛行、心绞痛等以及脊髓节段性损伤后疼痛。

三、周神经电刺激术

目前临床应用较多的有：

1. 迷走神经电刺激（VNS）

2. 三 叉 神 经 电刺 激（TNS）

3. 耳 甲 腔 电刺 激（ACS）

4. 舌咽神经刺激（GNS）

迷走神经刺激术：通过神经外科手术将线圈放置于左颈部内的迷走神经上，并且将刺激装置埋在胸前，再调整装置参数与模式，使刺激器自动刺激迷走神经而达到治疗目的。

临床应用：难治性癫痫和抑郁症患者,除此以外在镇痛、心力衰竭、记忆功能障碍、颅脑损伤、脑缺血等领域也有应用。

神经刺激器包括电极、延长导线和脉冲发生器，其植入术编码也就包括脉冲发生器植入和电极植入，编码时应分别对其进行编码。首先我们先来看一下脉冲发生器的植入。

在ICD中脉冲发生器的植入部位分为颅内脉冲发生器植入和皮下脉冲发生器，前面提到的脑深部电刺激术，如果其脉冲发生器放置的位置在颅内，即应编码01.20颅神经刺激脉冲发生器的植入、但是如果脉冲发生器放置在胸前皮下，即使是脑深部电刺激术，也应编码于86.94-86.98皮下神经刺激器脉冲发生器。

脉冲发生器植入：

颅神经刺激脉冲发生器01.20

皮下神经刺激器脉冲发生器86.94-86.98

这是关于颅神经刺激脉冲发生器的植入01.20这个编码的使用，然后在看下皮下神经刺激器，这种脉冲发生器的植入编码分类为双轴心分类，轴心一为发生器的可充电和不可充电，不可充电编码于86.94-86.95；可充电编码于86.97-86.98；未特指或其他的发生器则编码于86.96；轴心二为单列或双列，其区分方式主要在于导线的数量，如果一个发生器刺激一侧神经就为单列脉冲发生器，如果一个发生器双侧神经同时刺激就是双列。

总结如下表：

前面我们提到神经电刺激术主要分为脑深部电刺激、脊髓电刺激以及外周神经电刺激术，这几种手术主要的区别就在于植入导线电极的位置，同样的在ICD中根据导线放置的位置不同就分为了颅内导线植入、脊柱导线植入以及周围神经导线植入。

颅内导线植入编码于02.93，脊柱导线植入在03.93如果是周围神经刺激导线或者电极就在04.92。

特别说明：脑深部电刺激术，也就是颅内神经刺激器植入，为了安全、快捷、准确定位，术中可以辅助CT定位或术中MRI（iMRI）神经导航，亦可以通过机器人无框架立体定向手术辅助系统（ROSA）植入颅内电极。因此在编码的过程中，如果术中使用到定位技术，需要附加编码计算机辅助外科00.3，如果使用到机器人，则需附加编码17.41-17.49。

案例

患者信息：一名5岁的女性病人，在神经外科住院9天，出院主要诊断为难治性癫痫、左侧脑室体部、顶叶皮层下病变。

手术名称：左侧迷走神经电刺激器置入术

麻醉方式：全身麻醉+气管插管

术中发现：1.左侧颈部迷走神经分离顺利，游离约3cm，电刺激器置入体内后体外测试可正常放电，并予以关机。2.术中出血量：2m1；术中输血量：无；输血反应：无。

手术经过：

1.麻醉显效后，取体位：平卧位，肩部垫高，头右偏约45°-60°；消毒：常规皮肤消毒铺巾；

2.以左侧胸锁乳突肌内侧扪及颈内动脉为中心，于环状软骨下缘做横行皮纹切口约4cm；

3.分离皮下、肌间隙，于颈内动脉和颈静脉之间找到迷走神经并分离长约3cm，迷走神经下垫入橡皮筋隔离轻柔牵拉；

4.于左侧胸壁腋前线做斜行切口约5cm，分离至胸大肌筋膜表面形成囊袋；

5.用穿刺导针从颈部切口腱膜下穿刺引导导线至胸壁囊袋处；

6.松开电机螺丝，连接导线和电极，旋紧固定螺丝，确保导线固定稳妥；

7.将电刺激器导线螺旋环绕于迷走神经上，并固定于胸锁乳突肌筋膜上；

8.确保导线弧度好无打折；颈部腱膜下盘绕一圈并固定于胸锁乳突肌肌膜；将电刺激器置入囊袋内并固定于胸大肌筋膜上；行体外监测，证实可正常放电，并予以关机；

9.止血满意后缝合皮肤切口，无菌敷料包扎；

10.术后置引流管情况：无。

以上就是该患者的手术全过程，该患者进行的手术为左侧迷走神经电刺激器置入术，根据手术步骤将电刺激器导线螺旋环绕于迷走神经上，并固定于胸锁乳突肌肌膜上，这一步就是电极植入。

手术编码查找步骤：主导词选择植入，然后一级修饰词神经刺激器，二级修饰词电极，然后因为前面我们介绍过迷走神经刺激术属于外周神经刺激术的一种，因此三级修饰词选择周围神经，最终得出编码04.92.周围神经刺激器导线的置入或置换。如下：

主导词：植入

- 神经刺激器

- -电极

- - -周围神经04.92

接下来手术步骤中确保导线弧度好，无打折；颈部腱膜下盘绕一圈并固定于胸锁乳突肌肌膜；将电刺激器置入囊袋内并固定于胸，这一步就是脉冲发生器的植入。

手术编码查找步骤同样的主导词选择植入，然后一级修饰词神经刺激器，二级修饰词脉搏发生器，通过手术记录中电极仅置入左侧迷走神经，也就是使用的单侧脉冲发生器，因此三级修饰词选择单列，最终得出编码86.94单列神经刺激脉冲发生器置入或置换，未指出可再充电的。如下：

主导词：植入      

- 神经刺激器      

- -脉搏发生器      

- - -单列 86.94

案例最终编码：

04.92周围神经刺激器导线的置入或置换

86.94单列神经刺激脉冲发生器置入或置换，未指出可再充电的

以上就是我们今天的手术案例分享，谢谢大家！

以上案例讲解，均由自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队供稿，艾登病案经授权发布。