2020年，医保改革借”疫”发力，组合拳出击

导读：

“1+4+2”总体改革框架”

3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）发布。《意见》围绕坚持和完善中国特色社会制度，从增进民生福祉出发，加快建成覆盖全民、城乡统筹、保障适度的多层次医疗保障体系。

这份影响未来10年医保制度的顶层规划，悄然落地 。其中包括8 个部分28 条内容，形成了“1+4+2”的总体改革框架。

什么是“1+4+2”呢？

1：力争2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保障制度体系，实现“病有所医”的目标。

4：健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。

2：完善医药服务供给和医疗保障服务两大支撑。

目前，我国已建立世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面在95%以上。

随着人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障体系发展不充分的问题逐步显现，这些问题关系到人民群众的幸福感，必须加以改革。

《意见》还就重大疫情医疗救治费用保障机制作出了指示，在突发疫情等紧急情况下，要确保医疗机构先救治、后收费，健全医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不再因费用问题影响就医。

2020年第一波医保改革热潮已然袭来，国家医保局、卫健委、国务院多方联手出击，祭出一套漂亮的组合拳，让我们来看一看将会发生哪些变化。

第一拳：互联网+医保

2月28日，国家医保局联合国家卫健委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网”+医保服务的指导意见》，就疫情期间开展“互联网+”医保服务提出多项举措，包括各地可将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。

这是继去年发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）之后，再次从国家层面来部署 “互联网+医保”工作。

回顾此次疫情防控，“不见面、少走动”成为全国上下共同遵守的原则。商场、餐馆、工厂一度停摆，然而医院却不可能停摆。

即便是寻常时期，医院也是人头攒动，更不用提疫情之下，不断增长的确诊病例加剧了民众的恐慌，全国各地的医院，尤其是民众信任度高的大型公立医院，都出现了门诊量激增的情况。

疫情时期，“互联网医疗”凭借其特有的优势，实现了部分患者就医行为的“物理隔绝”，极大地满足了当前防疫工作的紧迫需求。

目前来看，此次疫情防控期间，互联网+医保主要促进了以下三个方面：

第一，解决常见病、慢性病的复诊。由于国家卫健委明确规定，不能对首诊患者开展互联网诊疗活动，因此线上问诊主要解决的是复诊需求。

第二，解决“买药难”。根据相关规定，除了麻醉、精神类药品以及其他用药风险较高的药品以外，其他处方均可通过互联网开具。通常由医师在线门诊开药、药师在线审核后，患者就可以凭借电子处方到就近药店购买。

疫情爆发后，部分省市参照国家医保局去年印发的47号文件中的相关政策，先行探索医保线上支付。在互联网医疗革命下，医保作为医疗服务市场上最大的需求方，需要配合“互联网+医疗”尝试“互联网+医保”更多可行路径。

事实上，疫情尚未发生时，医保部门也一直没有停止对“互联网+医保”的探索。在19年8月，国家医保局在（医保发〔2019〕47号）中指示，尽快完善“互联网+”医疗服务价格项目管理，健全“互联网+”医疗服务价格形成机制，明确“互联网+”医疗服务的医保支付政策。

但是实施政策之前，还得扫清技术障碍。疫情之前，建设了互联网医院的实体医院并不多，支持医保线上结算的更是凤毛麟角。在一些还未实现在线结算的地区，当地医保部门仍在全力推进信息系统改造。医保结算涉及医保基金、医院、药店、患者信息多方系统的对接，完成转变仍需时日。

为了响应号召，部分地区采取“先记账，后报销”的过渡原则，让医疗机构和参保人都能安心开展线上诊疗，直至度过疫情。

去年11月上线试点的“医保电子凭证”也成为了解决技术障碍的关键一环。通过电子凭证，轻松实现“一人一码”、“扫码支付”，可以说是打通了基本医保支付闭环中参保资质确认、线上支付的技术壁垒，为互联网医院其他线上业务的发展夯实了基础。

而此次疫情导致互联网医疗需求激增，使得医保电子凭证的推广使用也迫在眉睫。国家医保局于2月25日印发《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保办〔2020〕10号），明确将在第一批试点所得经验基础上，在全国范围推广应用医保电子凭证，继续推进“互联网+医保”。

互联网医疗时代正在因为这次疫情而加速开启，而在我国“全民医保”的大背景下，医保也紧跟“互联网革命”的步伐，全力打通网上看病就医的“最后一公里”，为人民群众就医用药提供更为便捷的服务。

第二拳：慢病医保结算打通

3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。

在国家层面文件出台之前，已有不少地方进行探索，此前，为缓解线下医院防控严峻态势，广州市医疗保障局发布了《关于在新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间将高血压糖尿病网上就诊诊查费纳入医保支付范围的通知》，开展试点推动“互联网+”慢性病医疗服务纳入医保报销范围。

按照《意见》规定，高血压、糖尿病患者可通过互联网医疗机构进行线上续方，互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人同样可享受相关医保支付待遇。

医保部门加强与互联网医疗机构等的协作，诊疗费和药费中的医保负担部分可以在线直接结算，体验流程如同在实体医院刷卡购药一般，参保人仅需负担自付部分。

此外，为防止出现虚构医疗服务等违规行为，《意见》还要求落实线上实名制，配套建立在线处方审核制度，全程监管医疗服务，保障诊疗、用药合理性，防止虚构医疗服务，确保医保基金安全。

而定点医药机构应当为患者建立电子病历，更新在线处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，满足患者随时可以在线查询检验结果、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料的需求。

《意见》致力于打通互联网医疗的医保支付通道，一旦全面贯彻实施，群众既能避免就医购药时发生交叉感染，又能享受在线医保结算的便捷服务。

国家医保局表示，下一步将会同国家卫生健康委密切关注、指导各地的做法，将更多符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，支持定点医药机构提供“不见面”就医购药服务，及时满足患者的就医用药需求。

第三拳：DRG付费加快落地

3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》公布，指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，推动医疗服务与药品分开支付的全新付费模式。

目前我国医疗费用结算方式主要是按服务项目支付的付费方式，这是一种对医疗服务过程中的每一项服务制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量来支付费用的形式，属于“后付制”范畴。

政府部门规定的服务项目价格是项目成本核算、收费标准制定的根据。这意味着每次检查、化验、手术、药品都将单独收费。看上去蛮合理，但可能会造成过度治疗、过度用药等等一系列问题。

从2011年起，国家就一直在探索DRG付费方式，期望通过支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制。

DRG（Diagnosis Related Groups，简称DRG），中文意思是疾病诊断相关分组，是萌生于上世纪70年代的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务。所谓的DRG付费方式，就是以病例组合为基本依据，通过大数据手段，综合比较病例的个体特征，如年龄、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度等因素，将临床过程相似、费用花销相近的病例分到同一个组中，并以组为单位制定医药费用标准。

DRG付费与现有付费方式的区别在于，现有付费方式或会导致治疗同一种疾病的收费相差甚远，造成价格差异的原因可能有区域不同、医院不同等等。而DRG通过大数据的方法，将病例分为不同的DRG组，组内差异是很小的。

例：某市三甲医院A，一位32岁的女性患者小李身患股骨干骨折，做了钢板内固定术，花了2万块，而在同市另一家三甲医院B，一位同岁女性患者小王病症相同，做的手术也相同，却花了8万块。这两个病例入到相同的DRG组：IF15，对应的价格在3-4万，由此看来，小王的花费是不合理的。

尽管很多人是通过支付制度认识DRG的，但DRG本质是一个医疗管理工具，其应用范围很广。首先，医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来分析医院及科室的发展现状，通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名，发现费用或住院时间差异大的DRG组，分析高成本构成，寻找可压缩的空间，分析成本效益从而选择最优的临床路径。

其次，DRG付费将院内感染等情况纳入医院成本，倒逼医院提高医疗质量用以控制成本。在医药耗材、医疗护理、检验检查方面做优质管理，加强各方面成本。

国家之前下发通知，要求统一疾病及手术操作编码为国家临床版2.0，也是积极在统一数据方面做出努力。规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性，还可以保证DRG支付制度的有效运转，从而避免因编码错误而产生的医保损失。

总结

来势汹汹的疫情，对医保制度既是一次考验，也让未来十年的医保改革从中受益匪浅。其中无论如何走向，最重要的一点仍然应是“把民众的身体健康放在首位”。从这个原则出发，去衡量医保制度带给民众的获得感、幸福感、安全感，未来的改革方向方能更明确。