建设多层次医疗保障体系，商保“多读书”“存公心”

来源：中国医疗保险  码万祺

根据公开报道，2018年国内商业健康保险保费规模达到5448亿元，同比增长24.1%，在各大类保险业务中增速最高，直接拉动了人身保险公司和财产保险公司的业务增长。商业健康保险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%；商业健康保险在人身保险中所占份额逐步提升，由2009年的6.95%增至2018年的18.6%。

中国银保监会数据显示，在2019年前10个月，我国商业健康保险保费收入达6141亿元，同比增长30.7%。每年超过30%的高增速，商业健康保险整整保持了近五年。与发达国家相比，我国商业健康保险仍有广阔发展空间。我国商业健康保险的人均消费约为每年389.1元，与发达国家每人每年3000多元的标准相差近10倍。

商业健康保险正经历一段近似于补齐短板的快速发展时期。需求侧看，主要动力是参保承担能力和消费者意愿购买力。我们关注商业健康保险对参保人的保障效果。供给侧看，保险经营者有显而易见的竞争对手。随着商业健康保险总规模的稳步增长，它也成为卫生总费用的重要筹资结构。我们关注商业健康保险的战略定位。

商业健康保险对参保人的保障效果

看数据，2018年商业健康保险业务赔款和给付金额1744.34亿元，相比于保费规模、当期保费收入，比例均低于35%。看产品，有专家指出市场上的商业健康保险产品有明显的准寿险特征，保障功能弱化，供给不能满足需求。结合我国商业健康保险起步较晚、用户教育尚不成熟的背景，真商业健康保险少、商业健康保险的医疗健康支出真少的情况，比较好理解。

我们回到医疗保险、商业健康保险的基本逻辑上，大概分三步：参保人因为医疗健康费用开支风险而购买相应保险，参保人缴纳保险费获得保险制度覆盖，保险制度在参保人风险发生后承诺支付一定的补偿。由这三步逻辑，商业健康保险经营者在保险制度设计和运行实施时，需决定：保障什么，排除什么。评论者围绕商业健康保险的狭隘范畴判断制度的真伪优劣。

有观点提出，商业健康保险市场规模有限，在医疗保障体系中的作用发挥不够充分。我对此有不同看法。我认为，商业健康保险在参保人应获得医疗健康保障权益上的作用发挥不充分，是当前商业健康保险可持续发展的主要矛盾。商业健康保险在供给侧看，不是新生事物，但必要适应我国国情，从现阶段参保人、潜在参保人的需求侧切身感受，做风险管理和精算。

对所有商业健康保险经营者、设计者来说，有三位老师：一是国外做什么、怎么做，看经验和教训；二是国内法定医疗保险做什么、怎么扩，抓短板、动态调整；三是市场竞争对手做什么、怎么合，用好趋势、拓展新常态。向第二位老师学习，商业健康保险的绝对优势就锁定在：突出自己在这位老师的肩膀上还能做什么？商业健康保险在多层次医保体系要有活力。

比如：围绕基本医保，商业健康保险在基本医保目录外，基于参保人被保障不足的投诉建议，可在精算基础上，划分产品专项、扩目录；基于潜在参保人的群体病谱治疗需要，可在精算基础上，增加众筹产品、破掉目录。坚持做目录学的调查、研究、测算，是任何保险制度伟大创造的开始。商业健康保险不囿于社会保险中基本医保、大病保险、长期护理保险之分。

医疗保险服务部分仍是真商业健康保险的核心内容，理由是：健康中国战略从治疗到防治转变，治疗费用风险仍是主要风险。要求商业保险制度为重大疾病开支提供干货帮助的用户数量占绝大多数。同时，商业健康保险从自身利益和公共卫生、社会医疗利益出发，有责任、有机遇发展健康管理与健康保险的关系，为疾控吹哨，为大健康保健吹哨，释放出杠杆作用。

商业健康保险经营者、设计者践行专业化经营战略，客观上将促进大数据、信息化、移动互联网化对健康保险行业的渗透。同业者之间的竞争将出现“竞争差异出现、被模仿并快速形成近似标准、新的竞争差异出现”的活力循环。一位商业健康保险经营者既要考虑内部资金统筹、服务衔接，又要考虑同业对手间的标准联合和创新竞争，以及对下游供需方快速适应。

商业健康保险制度一样面临“三分设计、七分实施”的问题。最符合未来真商业健康保险内涵和迫切需求的产品一定能活下来么？受制于经营者实力、战略定力等条件，结果未必。保险营销仍是经营者庞大的开支项目，这对成功参保人的利益来说是效率低下的。破除保险营销链上的人为藩篱、碎片化，用好互联网工具、推进产品基本标准，有益于打通高水平竞争。

从商业医疗保险到商业健康保险转变，健康中国战略从治疗到防治转变，参保人最原始的保障诉求仍是要防要治。商业健康保险必须稳稳把握一个“尽力为健康兜底”的原则，乘新医改之风，破社会信任度迟疑之浪，直挂云帆济沧海。在这个过程中，商业健康保险不仅要使银保监会放心，降低政府管理成本，更要使潜在用户放心，促进自己能力迭代与竞争力提高。

商业健康保险与社会保险互补定位

看数据，我国商业健康保险的人均消费已接近发达国家人均水平十分之一，从用户承受能力、商业保险渗透率等角度看，这已十分不低。建设中国特色医疗保障体系，在多层次医疗保险工具中，商业健康保险是重要的补充之一，法定基本医保同期改革，还要发展。这个定位一百年不会变，还是一万年不要变，是政治范畴的问题，本文不做展开。不积跬步无以至千里。

正因为商业健康保险为用户医疗健康保障、为社会总卫生费用筹资的作用还没有发挥充分，还存在产品设计和运行效率上的诸多制度内生问题，商业健康保险行业总规模有限就显得非常合理、必要，就有利于调动行业内部竞争，避免大步流星、尾大不掉。从法定医疗保险的安全利益看，商业健康保险要迁就、适应法定医疗保险的效率改革，要秉“私利”、持“公心”。

美国商业健康保险的国际经验，同时也是经济社会发展的教训样本。在我国，商业健康保险参与新医改的力度不足，问题出在：一是对医疗费用的控制能力弱，报销型的医疗费用保险缺乏行业统一目录和联盟议价。商业保险公司与医疗机构合作是商业效率问题，更是道德监管问题，走要走大道。不能说：再另辟蹊径与个别医疗机构谈什么合作，正方向就是更透明。二是商业健康保险本身的业务精力比较分散，兼顾准寿险产品、兼顾除医疗保险部分以外的其他服务形式和内容。在一些美其名曰商业健康保险的产品中，医疗保险部分无论从保障内容、理赔程序、支付金额上都名不副实。如果这个产品取向是基于一部分保险用户需求而设定的，那么有必要对商业健康保险再细分类别，突出不同产品的内涵比较，使本底效益透明。

商业健康保险参与经办法定医疗保险是难得机会。商业健康保险将了解最全视角的健康保险需求、数据；借鉴法定医疗保险在筹资参保、待遇保障、基金监管、管理服务的经验。此基础上，商业健康保险有责任、有机会积极协助法定医疗保险发现宏微观层面的欺诈骗保犯罪行为、苗头、漏洞。持续这样做，是商业健康保险执行力、公信力在政府和社会的良好背书。

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