药企老板进军网售处方药领域的必学知识

药企老板进军网售处方药的必学知识

近期国家对互联网+医疗服务发布了多个新政，大大促进了产业发展，申办“互联网医院”，筹建“处方流转平台”的企业明显增多。阿里健康、腾讯医疗、京东健康、百度医疗纷纷布网，美团、拼多多、小药药、阿里斯康、泰康纷纷入局，仿佛互联网+医疗健康的春天已经到来。虽然，10年产业10余个独角兽全靠风投维系发展的真实，阿里、微医、丁香等老巨头纷纷进行调整战略的事实，依旧散发薄雾春寒，但日出东方，大方其彩已成。

一、新政对提供互联网+医疗健康服务的平台进行了扩围，整合了服务性质，为网售处方药指明了基本路径

《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知   国卫办医函〔2020〕112号》重点指出：

1、省卫健官网整合或依托已注册审批的互联网医院、互联网诊疗平台，建立省级互联网医疗服务平台和肺炎防控服务管理平台。

2、具备条件的医疗机构利用本单位互联网医院平台、互联网医疗服务平台、官方网站、官方新媒体平台等开展免费咨询。

3、进一步完善“互联网+医疗健康”服务功能，包括但不限于线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、慢病复诊、心理疏导等。

文件的主旨是进一步完善“互联网+医疗健康”服务，更好的开展疫情相关诊疗咨询。但更大的延伸意义是扩大了互联网+医疗健康服务平台的范围，如网站、新媒体等都可以成为服务平台和工具，其次是整合了“诊疗咨询”。

2009年发布的，已经失效的《互联网医疗保健信息服务管理办法》指出：提供医疗保健信息服务的主办单位为依法设立的医疗卫生机构、从事预防保健服务的企事业单位或者其他社会组织。

《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则的通知肺炎机制发〔2020〕8号》、《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》也指出：充分发挥“健康中国”、“12320”、省级健康平台、现有心理危机干预热线和多种线上通讯手段的作用。

诸多文件从便民惠民的角度，充分表达了立足多平台、开展广覆盖服务的基本原则，对提供咨询服务，尤其是疫情免费咨询的平台进行了扩围。

此前，对于“诊疗”与“咨询”这两个名词，业界一直混用的，监管界一直是分开用的，理论界对两个名词的确切含义和应用范围是有争议的。医务人员利用互联网工具为用户提供医疗健康服务的行为到底属于什么性质，如何界定和监管？一直是东风西风的节奏。

业内简单的区分：是以服务行为中是否下诊断、开具处方为界定标准。

精准的医保区分：见于《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见  医保发〔２０１９〕４７号》的“五个基本条件”。互联网＋”医疗服务价格项目准入应同时符合以下五个基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。

按诊疗逻辑看，医师未获授权的服务行为属于广义的“非法行医”，无明确机构依托、无直接监管体系、缺乏诊疗规范，违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》，应当严格禁止。网上曾传：某地法院对“医师通过微信诊疗用户，致医疗损害”的案例，并进行了定性和处罚。

但按咨询逻辑看，医师利用专业技能服务民众的行为是为了满足民众日益增长的健康服务需求而开展的便民惠民服务，不能因“不合理监管”抑制医疗服务业的发展。有的网站，如春雨医生，曾把这种行为定义为轻问诊，强调：解放医师的生产力，和谐医师的生产关系。国家也多次放宽“医师多点执业注册限制”。

2018年9月国家卫健委发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》三个相关文件，进一步明确：展互联网诊疗服务必须依托医疗机构。并根据从业人员与依托机构隶属关系的不同分为：互联网诊疗与互联网医院。根据运营主体的不同分为：第二名称互联网医院与独立设置互联网医院。并进一步明确了设置准入、人员准入、监管平台准入，各地省级卫健委分别制定了省属《互联网诊疗服务管理办法》、《数据接口文档和监管规范》。

“便民惠民”与“规范发展”两种不同的监管精神同时绽放。

这两种精神反映在监管平台的设计上，则表现得更为明显：有的“咨询”、“诊疗”全监管，如浙江；有的“咨询”、“诊疗”分开管，如上海。有的医师官网可查、系统备案既符合相关要求，如浙江；有的要医师在互联网医院办理多点执业手续，如海南。各地在医师资质信息收集上也差异很大，有的要原件照片存储、有的要编码准确；在处方流转上，有的细到定价与配送全留痕，有的要求必须有前置审核；在处方审核上有的强调互联网医院“医师审核”和或“药师审核”，有的直接流转由“执业药师审核”。

总的来看，不同的监管细则、不同的数据规范对当地的互联网+医疗健康行业的发展有很强的影响。政策宽松，深度开展“互联网+监管”、“事中事后监管”、“放管服”的地区互联网+医疗健康服务发展的好，民众的便捷购药的幸福指数高。大体看：“诊疗服务”要依托实体医疗机构。“咨询服务”可以适当扩大平台范围和主体，但服务人员必须具备相关资质。网售处方药必须依存互联网诊疗服务平台或互联网医院。网售非处方药可以扩大到医药电商平台。复诊续方成为广泛认同的、最基本的处方药网售路径。

二、新政明确了医保支付逻辑，推进“不见面购药”，为网售处方药指明了基本架构

2020年3月2日医保总局 卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。虽然强调“疫情防控期间”的医保服务优化，但释放的信息对行业发展起到了“抬头见喜”、“利见大人”的现实意义。

1、新政明确了医保支付的三项基本前提：

1）、卫健委批准设置的互联网医院或批准开展的互联网诊疗服务平台是获取医保支付的第一前提。

2）、所依托实体医院为定点医疗机构，与统筹地区医保经办机构签订补充协议为第二前提。

3）、为参保人员提供常见病、慢性病“互联网+”复诊服务可纳入医保支付是第三前提。

2、新政明确了五个方面的支付细则：

1）、产品五优化：“不见面”购药，落实“长处方”，推进”高、糖门诊“用药，推进“医保电子凭证，”实现“脱卡结算”。达成这些目的，需要互联网诊疗服务平台或互联网医院要从自费医疗改造升级为医保平台。

2）、调配两选择：在线处方在本医疗机构或定点零售药店配药。

3）、支付三路径：定点药店直接结算、实体医院诊疗费和药费直接结算、自付部分多形式结算。

4）、配送一原则：在保障用药安全下创新配送方式。

5）、保安全两制：线上就医实名制和处方前置审核制。

医保新规进一步明确了网售处方药的电子处方必须以互联网诊疗服务平台或互联网医院为依托。并达成医疗机构处方信息、药品经营机构的调配信息、配送机构的发药配送信息互联互通、共享共用。进一步指明了处方流转平台的基本架构。鉴于目前我国医保支付水平不平衡，各地缴费水平不平衡的实际情况，即便在同一地区开展互联网+医疗健康服务医保支付，也会面临不同医保体系和制度的制约。

实体医院互联网医院可以根据实体医院医保定点机构协议签署多个补充协议，建立多种结算方式。平台型互联网医院最好与三甲实体医院或多个不同地域的二级定点实体医院共建互联网医院才能达到医保的广支付。签约更多的定点药店才能达到广调配和广配送。这条广连接的发展路径一定不会平坦，最高效的路径是与医保机构共同开展电子医保凭证和脱卡结算。

三“处方流转平台”

处方流转不是一个新概念，把“处方流转”作为服务模式进行定义的是易复诊，梧州模式和在甘肃省级处方流转平台多次提及处方流转。他们的定义强调：“实名制就诊、医师电子签名、处方前置审核、处方信息三方或多方共享、专业配送”等重安全强留痕逻辑。至2019年5月已经有10余个省市推进处方流转平台。

四、网售处方药的基本逻辑

    我国的药品流通具有独立的特色，根据现有实际情况绘制了流转架构图，内行人可以仔细看看和研讨分析，不做过多的描述，仅提及部分关键点：

1、在线下，患者获得药品的“实体两条路”，在互联网场景拓展为“两实四虚一配送”。

2、在线下，医保传统的“两定”，在互联网场景拓展为“两定四补充”。

3、互联网医院依托实体医院申请定点互联网诊疗或互联网医院定点医保机构已经政令清明。互联网医药电商提托实体药店申请“线上定点药店”的共识基本统一，但具体明文尚未发布。医保定点协议依托实体，总额管理，线上线下一致，综合监管的原则不会变。

4、在线下，实体医院的纸质处方可以直接在药店使用。定点医疗机构的纸质医保处方也早就可以在定点药店直接调配结算。但处方流转中电子处方的使用尚需当地药监局的支持。

5、在线上，实体医院不需要“互联网诊疗资质或互联网医院资质”与药店系统联通的情况也早就有，属于一种比较高级的DTP药房模式。但在互联网场景下处方流转中三方机构处方信息互联互通是必须的，也需要当地政策支持，但基本属于开放状态。

6、医疗机构的电子处方经医师开具和药事审核后，开展外配是智慧服务，是便民惠民服务，叫智慧药房或云药房。药店接到多个机构的处方，满足自身处方药的销售需求和远程处方审核需求叫处方流转。医疗机构、药品经营机构、配送机构共享处方信息是处方共享。

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