深度∣后疫情时代：疏于规范的发热门诊和“尴尬”的感染科如何显身手

记者：王营

来源：健康县域传媒

发热门诊是医院的门户，当突发公卫事件来临时，这扇大门显得更加无比重要。据了解，此次新冠肺炎疫情，全国31个省份一共设置了1.5万个发热门诊。

应对新冠肺炎，发热门诊发挥了最前沿的“哨兵”作用。以上海为例，超六成确诊病例从发热门诊筛查而出，九成以上疑似患者源自发热门诊。而在天津某医院因一例发热患者经发热门诊综合判定后，收住呼吸内科治疗，随后又被确诊感染新冠病毒，从而导致973人被隔离。作为新冠肺炎防控重要阵地的发热门诊在县域内管理情况如何？在未来的战“疫”中又该怎样更好地发挥预警作用？为此，《健康县域传媒》记者采访了县域管理者、感染科主任以及扎根基层卫生服务体系的专家一起探讨解读。

“疫情防控期间，县域内根据人口数量设置1-2家发热门诊为宜，其他发热门诊建议只作预检分诊。”黑龙江省铁力市人民医院院长史家明表示，自武汉发生新冠肺炎以来，各地纷纷启动发热门诊，一般情况下，县域内所有二级医院均设发热门诊。但从发热门诊承担的任务看，所有引起以发热为主要症状的疾病，都可以前来就诊，再由发热门诊的专科医生对患者进行病史的采集和查体，并且进行详细的检查来寻找发热的病因，以做进一步的分诊，对其中部分患者还要进行留观。

《健康县域传媒》记者查阅相关政策发现，2003年，原卫生部组织制定了《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》，发热门诊的设置原则也只是“数量适当、布局合理、条件合格、工作规范”，并要求指定医疗机构设立独立的发热门（急）诊。同时要求发热门诊应当分设候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室等，放射检查室可配备移动式X光机。有独立卫生间。

由此可知，国家规定并不是所有医疗机构都要设置发热门诊。另外，发热门诊“麻雀虽小五脏俱全”，设置门槛很高。到底要求怎么设置？规范性文件里面表述并不是太详细。

铁力市作为伊春市下辖的县级市，有40万人口。而黑龙江省卫健委公布的发热门诊就有铁力市人民医院、铁力市中医院、铁力林业局职工医院、桃山林业局职工医院、双丰林业局职工医院等五家。

史家明则认为，按照铁力的实际情况，应由县人民医院一家承担发热门诊，其他几家只作为预检分诊，任务简化。即只经初步诊断确认已经发热，即可交由铁力市人民医院发热门诊做进一步处置，而无需承担采取严格检查以及留观等深层次措施的义务。“一是可以减少其他医院被污染的机会，避免更大范围的疫情扩散，有利于进一步全面控制疫情发展。二是可以保证统计数据的准确性。三是可以规范新冠肺炎的诊断与处置措施，有效地保证诊疗质量，最大限度减少和避免误诊，使更多患者得到及时救治。四是可以减少医护人员的感染。”史家明如是说。

范丹，湖南省汝城县人民医院呼吸内科与感染科主任，曾经历过2003年SARS。这次新冠肺炎来临后，她毅然选择了与病毒作战的第一道防线——发热门诊。

范丹告诉记者，应对新冠肺炎，汝城县有两家发热门诊，县人民医院和县中医院。“非疫情期间，我们医院的发热门诊也是常规开放的，不是传染性疾病流行发病时期，工作量可能不会这么大。硬件配备是按要求配置的，平时和现在没有差别，只是防护级别不同。”范丹说，制定并反复修改医师各岗位职责、流程，开展应急演练，确保每一位医护人员都熟知发热病人的分诊、送检、转运、护理、救治等一系列工作流程。

一位业内人士向记者表达了同样的看法。“县域内很多发热门诊平时的接诊量都是个位数，有时候全天都没有一例发热患者，当突发公卫事件来临时，县域发热门诊无论是在流程布局还是管理运行机制方面都是不规范的，与其存在高风险，不如集中管理。”业内人士直言，虽然传染病防治是公共利益导向的，但是财政投入、医院效益和病患负担都是现实问题。如果要完全按照《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》设置发热门诊，又没有患者，从硬件、人员和管理上都要大量投入，最终谁来承担是不可回避的问题。在基层医院，没有好的机制，发热门诊就是一个负担。

一边抗疫一边探索改进，在此次抗击新冠肺炎时，很多医院都采取了对发热门诊进行硬件软件提升。

“原来的发热门诊设置在新院区，老院区在新院搬迁后只保留了肿瘤科。疫情发生后为了集中救治，减少交叉感染，医院把定点救治区域规划到了老院区，用三天的时间改造，设置了发热门诊A诊室和发热门诊B诊室。”范丹谈道，平时都是呼吸内科值班，这次疫情开始也是呼吸内科负责，但是后来设置了新冠病毒性肺炎专收感染科和呼吸二区后人员严重不足，就从其他内科科室抽调主治医师以上医师培训后轮流值班。

“疫情期间，我们医院发热门诊的医生全由感染性疾病科的医生担任，重在甄别传染病，找到疾病源头，护士是全院抽掉。”史家明认为，应对传染病的发热门诊，非典之后，并没有很好的发挥应有作用。每年过了流感季，发热门诊常常出现门可罗雀、少人问津的状况，这也直接导致感染科在不少医院地位低、待遇差。

随着医疗事业的发展，以承担传染性疾病防治为重任的传染科，不仅出现了由“传染科”到“感染科”的名称改变，而且也面临着由解放初期大显身手，到目前随着大规模传染性疾病逐渐减少，面临科室规模萎缩、“可有可无“的身份尴尬。

提起医院的感染科，史家明用了一个词来形容“尴尬”。“传统的传染病房建设时主要考虑的肠道传染病和呼吸道传染病，上下两层加起来有1300多平方米，6-8张床位。因为床位太少，不能像其他科室那样来管理，平时基本处于闲置状态，但维护费用很高。然而，当遇到类似新冠肺炎这种大面积传播时，容纳的患者又非常限。”史家明说，这次趁着疫情来袭，有了国家的支持，医院对决定传染病区进行扩建，目前该项目已经立项，扩建后的床位在60张左右。

“过去，发热门诊和感染科病房日常运行可能流于形式，等到疫情来临时，就会让人措手不及。后疫情时代，如何做到平战结合是值得大家考究的问题。”史家明表示，平战结合不能仅是战时出彩，平时同样要所有作为。感染性疾病科并非一个盈利科室，但是应该通过国家支持和医院运营机制让这个科室有一定收入，起码能够供养起自己，这也是最让他头疼的一个难题。

“这次扩建在国家标准的基础之上，体现智能化和信息化，进行软硬件提升，充分考虑‘平战结合’，同时解决院感管理、物资紧张等多个难题。”史家明举例道，比如平时没有传染病的时候可以收治一些常规患者，作为老年病房、康复病房以及临终关怀等，否则就会变成医院的一个“累赘和包袱”。

在采访过程中，一些县域管理者们也告诉记者，因为流程规范复杂，平时利用率又不高，目前他们医院还没有成立单独的感染性疾病科，是与呼吸科合并在一起的，这次疫情过后，会考虑有分科的打算。

记者了解到，2018年国家卫生健康委员会发布《医疗机构门急诊医院感染管理规范》和《医院感染预防与控制评价规范》。规范指出，医疗机构应建立相应的预检分诊制度，二级以上综合医院应设立感染性疾病科，没有设立感染性疾病科的应当设立传染病分诊点。

“发热门诊对综合医院来说有长期保存的必要性。但非典过后，很多发热门诊的利用率并不高，甚至处于闲置状态。发热门诊的医护人员无论是防护等级、就诊流程、空间布局以及医废处理都不规范。”范丹直言，许多传染性疾病多以发热为主症起病，如肺结核、流感、流行性出血热、登革热、菌痢等，这些疾病患者如果都去普通门诊就诊会引起传染病的扩散。

“下一步，医院发热门诊坐诊的医师以感染科专科医师为好，毕竟具有专业知识的医师更能识别疾病，早期做出正确的判断和处理，有利于控制传染病流行。”范丹如是说。

“后疫情时代，县域内传染病区的建设应该提到一个重要的议程上来。”河南省永城市人民医院院长赵焕东认为，传染病早期诊治大多数都是可以治愈的，重在防。今后，对于一些主要的传染性疾病比如各类传染性肝炎，各类流感，各种类型的结核病等集中统一救治和管理，另外还要培养传染病合并症相关的科室人才队伍建设，这样疫情爆发后，才能应对自如。“发热门诊、预检分诊日常运行可能流于形式，等到疫情来临时，就会让人措手不及。若要建立长效机制，政府加大投入势在必行。”赵焕东说。

范丹谈道，“原来发热门诊和感染性疾病科都是归于呼吸内科统一管理，这次疫情体现了感染科在重大疫情期间重要性，所以可能待疫情结束就会将感染科单独成立，发热门诊、感染门诊和肠道门诊都统一归属于感染性疾病科管理”。

国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青表示，经过几轮的体系建设，我国构筑了世界最大的基层卫生服务网络，截止2018年底，我国基层医疗卫生机构数量达到94.4万所，占全国医疗卫生机构总量的94.6%。虽然一些有条件的乡镇卫生院也建立了发热门诊，但大多数乡镇卫生院和城市社区由于建设用地缺乏，根本无法开展预检分诊和发热门诊服务，更不用说开展突发公共卫生事件的预警工作和轻症患者的收治工作。

“这次疫情暴露出基层医疗卫生机构应对重大疫情防控的设施设备不足，基层医务人员对于重大疫情的防控意识和能力仍然是基层卫生服务的短板。”苗艳青认为，建议在具备条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立发热门诊区，建立相应的工作管理制度，并加强对各类突发公共卫生事件的风险预警训练和指导。