确诊病例已经世界第一,了解一下美国抗疫中的这7个问题

2020
03/27

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一节生姜
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美国抗疫中有哪些问题呢?

世界曾害怕中国无法控制疫情 现在呢?截至北京时间3月27日早,美国的新冠肺炎确诊数已经超过中国,到达83066例。目前死亡人数为1203,病死率为1.45%。 纽约时报的文章称,在新型冠状病毒疫情爆发的灾难性之初,曾经有对中国的恐惧和怀疑,但目前已经发生一个180度的大转弯:让亚洲和世界其他地区感到害怕的是西方。中国目前正在为新增的输入型病例做斗争。世界卫生组织发言人玛格丽特·哈里斯警告:美国的病例数量正以非常快的速度增长,其正在成为新冠肺炎疫情暴发的“震中”。CDC的专家称,尽管目前的感染数字很惊人,但美国真正的危机时刻,仍未到来。 CNN的评论员质问:(控制疫情)中国做到了,我们为什么不能?我们做对了什么,又做错了什么?   57321585276247575

1   居家令、锁州令,注重人性化,但效果因此打折   纽约州感染人数在3月20日突破了万人,宣布开始实行“锁州令”(Statewide lockdown):要求高危人群必须采取额外防护措施(戴口罩!);除必要工种外,所有单位员工必须居家办公,所有非必要服务从周日下午8点开始关闭。 从3月23日,费城也将开始实行居家令。如果不是因为必要的工作需要,不允许任何聚会,餐馆只允许外卖,但是必须先通过电话或者互联网订餐,不能到餐馆再点餐、等餐。不过,户外的运动还是允许的,所以,如果没戴口罩在户外跑了一圈,还是不会有什么麻烦。3月25日,短短5天,纽约州的感染数字突破30811例,285人死亡。占了美国总数的近一半以上。"纽约居家令没用",确诊感染病例达到1200多例的佛州州长德桑蒂斯在接受CNN采访时称,他仍然不想采取封锁佛罗里达的做法来遏制疫情扩散。他还说,在纽约发布“居家令”后,已经有大量的纽约客飞往佛州。纽约的经验进一步证明,所谓的居家令中遏制民众行动的做法可能适得其反。   相比之下,武汉的封城,那是真的封城,不但限制一般民众通过飞机、火车、高速公路等交通手段进出城,市内的公共交通都停止了。所有居民小区,都设有严格的岗哨,限制进出,即便是采购必要的生活物资,也需要特殊通行证。 “如果您看一下纽约发生的事情,当他们执行居家令时,人们会做什么?”佛州州长迪桑蒂斯说,“好吧,很多人逃离了那座城市……有大量的人飞到了佛州。” 他已向总统提议,拟禁止或减少航班到达佛州。62451585276247928 

图:有各种不同症状的人群聚在纽约皇后区的埃尔姆赫斯特医院,等待接受冠状病毒检测。   

在武汉开始封城的时候,包括美国在内的许多国家有不少微词,但是当疫情发生在自己身上的时候,欧美的国家也迅速采取了类似的措施。 同样为了避免病毒通过聚集的人群而传染,美国加州、伊利诺伊和纽约等州先后宣布了“居家令”,主要是关闭容易出现人群聚集的公共场所(医院,超市除外),同时要求居民尽量待在家里。 加州的“居家令”特别禁止十人以上的聚会,如果是户外活动,要求与他人保持不小于6英尺的距离。虽然医疗保健和食品行业的员工继续上班,不必要的政府和企业运营将关闭。 但“居家令”不是“封城”,大家仍然可以外出购买生活必需品、锻炼、遛狗等。 美国“居家令”执行的难度,主要在于很多人不觉得新冠肺炎有那么严重,尤其是喜欢聚会的大学生,觉得只有老人才有危险,年轻人感染不会有什么事。一项最新的研究显示,到目前为止,纽约州一半以上的新冠病毒病例(53%)是18至49岁的年轻人。卫生部医务总监亚当斯说,他希望年轻人可以看到这个信息,新冠病毒在纽约的表现与中国早期感染老年人不同,年轻人不能幸免。最关键的是,感染病毒的年轻人,虽然自己的症状可能不会太严重,但是有可能把病毒传染给家里的老人。   当然,抗疫力度实行的强弱,需要综合考虑传染病所带来的可能伤害,以及防疫措施对经济的伤害,同时还要考虑不同国家的生活习惯、人口密度等等情况,不同国家之间可以借鉴,但是无法抄作业。   从这些措施的具体要求来看,即便是纽约州的“锁州令”,也没有达到武汉封城的力度,甚至连湖北以外大多数城市所实行的防疫力度都没有达到。 因为无法采取很严格的措施,只有对具体的措施进行合理优化,尽量提高预防传染的效率。比如购物,为了避免传染,很多商店会限制顾客流量,让顾客在购物过程中保持一定的距离,并将每天最早的购物时间段留给易感的老年人。   虽然美国“封城”的力度不够,但希望效果仍能缓慢体现。美国最早开始实行“封城”的地区,是纽约市郊区的威彻斯特(Westchester)。该地区有一个在纽约上班的律师,在感染了新冠病毒之后,又导致了当地不少人感染,让当地成为纽约州疫情爆发时的重灾区。纽约州在3月10日宣布该地区为“污染区”,当时该地区有108名确诊感染者,而整个纽约州才有173名。“封城”的主要措施,就是让当地从3月12日开始停工、停学两周,动用国民警卫队(民兵)给当地被隔离的居民送食物和药物,并打扫公共卫生。在此期间,允许小的商店和商业活动继续营业。   在此之后,威彻斯特的确诊增速较纽约州其他地区已有所减缓。  

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美国实行禁足令的加州,虽然居民还是可以到超市购买生活用品,但是商店里的顾客人数有限制,顾客在店外排队,也要保持6英尺的距离。(图片来自青婧)

2   病毒检测前期不给力,目前也有很多限制   美国遇到的一个难题,是检测试剂的短缺。这与之前美国疾病控制与预防中心(CDC)垄断了核酸检测有关。因为最初检测的人群只局限于近期到过中国旅行并出现症状的人,或者是确诊者的密切接触人群,导致病毒在西雅图郊区偷偷进行社区传染6星期,而CDC竟然毫无觉察。   在社区传染出现之后,CDC已经放松对检查的控制,允许医院使用自己的检测方法。 同时,FDA 也迅速批准了商业检测试剂盒,病毒的检查力度开始加大,感染确诊人数因此开始起飞。截止3月24日,美国已进行了超30多万次核酸检测,在受检样品中,阳性率为14.3%。

但据CNN的报道称,美国一些实验室对新冠病毒测试的需求仍超过负荷,病毒测试的结果需要24小时到一周或更长的时间才能拿到。美国最大的临床实验室之一的Quest Diagnostics表示,从采集标本到交付结果的时间,目前冠状病毒检测的平均周转时间平均为四到五天,尽管有些结果可能会在一周左右才能提供。

在疫情爆发的早期,病毒检测非常重要,因为有助于对感染者进行隔离,阻断病毒的传播。 在目前的情况下,疫情已经全球大流行了,抗疫重点已经从早期的遏制扩散转为减轻疾病的负担,但是由于新冠肺炎没有特效药,对于无症状或者症状不严重的人,即便检测出来,患者在美国也不需要住院治疗,病毒检测的作用不但有限,反而会带来过多的恐慌。鉴于这个原因,洛杉矶的卫生部门已经发出呼吁,建议医生减少不必要的检测,除非需要检测结果来决定治疗方案。   在重灾区纽约市,卫生部门也同样给所有医疗机构发出指示,要求立即停止对非住院患者进行的新冠病毒检测,因为进行检测也要消耗口罩、防护服,而当地的病例增长太快,这些防护耗材已经供应不足了。这也就是为什么美国确诊数在放量增长之后,会逐渐放缓,但是否疫情真的缓解了?可能只有通过死亡人数来判断了。需要指出的是,卫健委从第六版的新冠肺炎诊疗方案开始,即便病毒检查出现阳性结果,如果人没什么症状,就不再统计入确诊患者数。 卫健委的“确诊”数据,除了核酸检测阳性,还需要预先存在以下3个症状中的至少两个: 1、发烧或咳嗽; 2、CT显示肺炎; 3、白细胞和淋巴细胞正常或降低。也就是说,美国之前确诊的是新冠病毒感染,中国确诊的是新冠肺炎。每个国家在实际操作中,都会有自己不得不采取的办法,结果是好是坏很难马上看清楚,但是显然不能采取“双标”来评论。 目前美国也会向中国的标准靠拢,确实只能重点应对比较危重的病人。   

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南卡罗来纳州参议员林赛检测呈阳性。目前共有三名议员被确诊。

3   美国的病床数够用吗?   纽约州目前的确诊人数已经接近3万人,但只有5.3万张床位、3000张ICU病床。纽约州长库默在3月24日接受CNBC采访时预警,该州估计在两周内将需要140,000张病床和和3.7万张ICU病床。不但有缺口,而且因为目前许多床位已经用于治疗其他疾病的患者,实际缺口其实更大。 对于轻症患者,美国也没有方舱医院,只能是让患者自己回家隔离。为了预防可能出现的大问题,纽约市已经在准备修建应急“方舱”医院,目前所考虑的方案,是改造纽约贾维茨会议中心。据称将于10天左右结束施工。该中心将被分隔为4个病区,每个病区面积为40000平方英尺,容纳250张病床,共1000张病床。 除此之外,由于很多大学都已经停课、改为网课,学生宿舍都已经清空,各大城市也在认真考虑改造学生宿舍为“方舱医院”的可能性。 有数据表明,中国的病床资源比美国多,每千人所拥有的病床数,中国是4.34,美国是2.77。但是,美国的重症监护(ICU)床位数相对比较多,每10万人有34.7张ICU病床,这几乎是中国的10倍。美国每年有几千万人会得流感,ICU病床足够应对流感导致的重症患者,但由于新冠肺炎患者ICU的占用时间相对较长,如果集中爆发,ICU病床也是不够用的。很多时候,是无法“抄作业”的,也许根据自己的国情,按时“交出”作业,才是最现实的。

4   口罩问题:是因为没有戴口罩习惯,还是储备不足?  疫情爆发以来,官方一直在宣传洗手更重要,没有生病不用戴口罩! 在疫情没有蔓延的情况下,这是非常正确的,毕竟口罩的资源有限,还是应该省给更需要的人使用。事实上,避免接触人群是最重要的,预防病毒的效果肯定比戴口罩好。   美国民众也没有戴口罩的习惯。在疫情不严重的时候,戴着口罩上街,会被误认为是病人。但是,美国真正的问题不是没有戴口罩的习惯,而是口罩储备不足,N95口罩储备只有1200万个,如果有600万医护需要用,每人只能分到两个。   在疫情蔓延之后,口罩的问题暴露出来了。3月19日,纽约州护士协会给州长科莫发出了一份公开信,提醒情况的严重性:4.2万名一线医护人员都没有保护自己免受病毒感染的防护装备。   针对口罩紧缺的情况, CDC不再坚持美国自己的口罩使用标准,认为其他国家与N95类似的口罩,比如中国的KN95,也可以进口使用。 同时,CDC发出建议,要求医院严格控制口罩的使用,即便是一般的医用口罩,也不要放在可以被人随便拿取的地方,而对于奇缺的N95 口罩,应该考虑反复使用,而且即便过了有效期,也还是可以继续使用。如果实在没有口罩,可以将头巾或围巾作为替代口罩的“最后手段”。笔者所在的宾大医院已经明确自3月25日始,每个医护人员将得到一个外科口罩。并要求必须戴口罩。同时要求大家此口罩须重复使用数天,除非损坏。

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3月20日,《华尔街日报》披露,他们采访了20多名来自纽约最大公立医院的医务人员,他们的恐惧来自防护物资短缺,在长达一周的时间里,都只好反复使用口罩;有一家急诊室的医生,还不得不重复使用防护服。

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在美国的一家医院,已经有医护迫不得已改造垃圾袋为防护服。这似乎在重演疫情初期的武汉似曾相识的一幕。   因为情况危急,纽约州长库莫发了推文,通过社交媒体表达纽约州对个人防护设备 (PPE)的急迫需求。急需的不仅有口罩,还有手套、防护服、以及呼吸机。

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在西岸拥有51家医院的Providence医疗系统,推出了一个招募自愿者做口罩的公益项目:任何在西雅图地区的人,只要在家里有缝纫机,就可以领取制作100个口罩的材料,可以制作医用口罩。这个挑战还没有正式推广,就有几万人申请加入,当地的服装加工厂、家庭装饰店,也纷纷转型生产口罩。在短短的几天里,所有的口罩材料都已经分发完毕了。   12001585276248550 

图:Providence发起活动,请求自愿者自力更生自制一亿只医用口罩   如果把防疫比作是一场战斗,从口罩和防护的角度来看,美国进行的便是一场“小米加步枪”的战斗。

5   没有中药的美国,治疗效果会怎样?   新冠肺炎是一个新的疾病,不管中国还是美国,都没有特效药。为了救急,中国在疫情开始之后,卫健委就发布了新冠肺炎诊疗方案,并在实践中不断更新。治疗方案中,有抗病毒的治疗药物(包括氯喹),有新增加的托珠单抗对付细胞因子风暴,也有中药。   

美国目前的治疗方案,应该说是得益于中国和其他国家之前在治疗中摸索出来的经验。 

目前,FDA同意把瑞德西韦、羟氯喹作为“同情用药”,用于对新冠肺炎患者的治疗。请注意,这并不是正式批准,只是用于救急,目前美国也在进行临床试验,验证这些药物的治疗效果。   网上可以查到美国的一个新冠肺炎治疗方案,来自爱因斯坦医院系统。这个方案中,轻症患者治疗使用的是羟氯喹,中等程度和重症患者使用的是羟氯喹+阿奇霉素,对于比较严重的患者,则使用瑞德西韦和托珠单抗。羟氯喹、瑞德西韦和托珠单抗,在中国都在进行临床试验,目前还没有正式的结果报道。在中国的诊疗方案中,有氯喹和托珠单抗,但是羟氯喹应该安全性更好一些。羟氯喹+阿奇霉素的联合使用,是基于法国的一个小规模临床试验,发现该治疗方案可以在6天之内,完全清除轻、中度患者的病毒感染。 羟氯喹和阿奇霉素都是相对比较便宜的药物,存货也比较多,如果治疗有效,也比较容易普及。但是在未经严格的临床试验验证疗效及副作用之前,美国也不敢轻易推广使用。   有人看到中国的诊疗方案中有中药,而美国不会使用中药,担心美国因此死亡率会很高。但是,这个担心是不必要的,因为之前美国的死亡率走高,一是因为在老年护理中心爆发,中招的大多是易感人群,本来死亡率就高;同时,因为并没有普遍检查病毒感染,作为分母的确诊数过小,统计出来的病死率就显得相当高。目前,美国新冠肺炎的粗病死率为1.45%,低于武汉和湖北的数据(分别为5.03%和4.65%),略高于中国湖北以外的病死率数据(0.89%)。德国的粗病死率最低,只有0.42%,他们也不用中药。   

所以,从治疗来看,各个国家自有各个国家的规矩与方法,但美国因为有后期治疗优势,可以借鉴中国等国家的治疗经验。 

当然了,美国是遵循循证医学原则的国家,所有的治疗经验,必须经过临床试验验证。 治疗中最关键的,还是期望不要出现医疗挤兑的情况,否则就只能像意大利一样,医生不得不选择患者进行治疗,而得不到应有治疗的患者,会马上提高病死率。

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6   抗疫,美国军方能帮什么忙?   武汉封城后,新闻里说解放军要进驻,国内的同胞听到会松一口气,但是国外的新闻报道一下子就来劲了! 为什么会有这个差别?民众都知道解放军经常救灾,但国外不太了解这些情况,只知道在美国,如果动用了军队,那可能是出现了暴乱。比如在2005年, “卡特里娜”飓风发生之后,新奥尔良市就出现了骚乱,美国不得不派遣300名国民警卫队队员进驻,以维持当地的秩序。   也许有之前的经验,在新冠肺炎疫情爆发之后,美国也早早动用了武装力量。前面提到纽约州的威彻斯特区,国民警卫队已经参与了当地的隔离工作,但目前主要还是负责给居民配送食物和必需品,当地也没有出现骚乱。所以,经过这次疫情,也许美国人民可以亲身感受一下,“子弟兵”并不总是用来打仗的。   除了国民警卫队,美国还出动了海军的力量。 3月19日,美国总统宣布,将部署军用医疗舰协助防疫,分别将康福特号(USNS Comfort)和仁慈号(USNS Mercy)派往纽约和西雅图。   以仁慈号为例,船上有1000张病床,其中80张ICU床位,还有12间手术室。美国没有办法在10天左右的时间里,修建火神山、雷神山这样的医院,但是因为有这两艘医疗舰,也就等于是有了两个浮动的医院,可解燃眉之急。   需要解释一下,网上流传着两个医疗舰的版本,一个说美国有35艘,一个说有10艘,但这些都是杜撰出来的段子。可以查到的信息是,美国目前就只有这两艘医疗舰,其他确实还有一些军舰,也可以提供一些医疗服务,但远远达不到医疗舰的级别。比如,美国有8艘黄蜂级两栖攻击舰,每艘舰上有6个手术室,14个ICU床位,46个病床,需要扩容,才有可能增加至600个床位。此外,还有两艘航母和其他的一些舰艇,也能提供几十个床位。   说到医疗舰,全球最大的邮轮运营商“嘉年华邮轮公司”(CarnivalCruise Lines)表示,愿意将一些未使用过的邮轮改装成水上医院。因为几个邮轮上连续出现的新冠肺炎感染事件,邮轮公司的生意已经遭受了重创,非常有必要考虑“转型”。但目前已有800多例冠状病毒病例与游轮上的传染有关,到底邮轮能不能作为医院?这还是一个问题 。也正是因为邮轮的问题,美国的医疗舰是否能作为新冠肺炎的救急医院,也存在疑问。

7   美国为什么不能“一国救一城”?   当纽约成为美国重灾区时,CNN的评论员曾呼吁象中国组织各省近万医护人员救武汉一样,救纽约。 但显然这在美国是一个无法实现的任务,用“一国救一城”这样的措施是不太现实的,首先是因为疫情已经全面开花,不像中国那样主要集中在一城、一省;其次,美国是联邦制,各州有各州的法律,如果没有当地的行医执照,法律也不允许来自其他的州医生提供医疗服务。因为疫情可能日益严重,某些人口高度密集地方,比如纽约市,就有可能出现难以控制的疫情。为了解除法律上的障碍,美国在3月13日因新冠疫情进入紧急状态之后,豁免了“行医者要拥有当地行医执照”这样的要求。万一需要,其他各州的医生志愿者,也可以迅速支援最需要帮助的地区。78291585276248693 

纽约时代广场几乎空无一人

总结一下,目前新冠病毒的抗疫战争,中国可以说已经打完上半场,美国下半场正在进行中,结果未知。

美国选择了自己的道路,自己选的路,咬着牙也要走完。

只要走完,就已经是胜利了。

(作者:张洪涛,笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授,研究领域:癌症的靶向治疗以及免疫治疗。)

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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