确诊病例已经世界第一，了解一下美国抗疫中的这7个问题

世界曾害怕中国无法控制疫情 现在呢？截至北京时间3月27日早，美国的新冠肺炎确诊数已经超过中国，到达83066例。目前死亡人数为1203，病死率为1.45%。 纽约时报的文章称，在新型冠状病毒疫情爆发的灾难性之初，曾经有对中国的恐惧和怀疑，但目前已经发生一个180度的大转弯：让亚洲和世界其他地区感到害怕的是西方。中国目前正在为新增的输入型病例做斗争。世界卫生组织发言人玛格丽特·哈里斯警告：美国的病例数量正以非常快的速度增长，其正在成为新冠肺炎疫情暴发的“震中”。CDC的专家称，尽管目前的感染数字很惊人，但美国真正的危机时刻，仍未到来。 CNN的评论员质问：（控制疫情）中国做到了，我们为什么不能？我们做对了什么，又做错了什么？  

1   居家令、锁州令，注重人性化，但效果因此打折   纽约州感染人数在3月20日突破了万人，宣布开始实行“锁州令”（Statewide lockdown）：要求高危人群必须采取额外防护措施（戴口罩！）；除必要工种外，所有单位员工必须居家办公，所有非必要服务从周日下午8点开始关闭。 从3月23日，费城也将开始实行居家令。如果不是因为必要的工作需要，不允许任何聚会，餐馆只允许外卖，但是必须先通过电话或者互联网订餐，不能到餐馆再点餐、等餐。不过，户外的运动还是允许的，所以，如果没戴口罩在户外跑了一圈，还是不会有什么麻烦。3月25日，短短5天，纽约州的感染数字突破30811例，285人死亡。占了美国总数的近一半以上。"纽约居家令没用"，确诊感染病例达到1200多例的佛州州长德桑蒂斯在接受CNN采访时称，他仍然不想采取封锁佛罗里达的做法来遏制疫情扩散。他还说，在纽约发布“居家令”后，已经有大量的纽约客飞往佛州。纽约的经验进一步证明，所谓的居家令中遏制民众行动的做法可能适得其反。   相比之下，武汉的封城，那是真的封城，不但限制一般民众通过飞机、火车、高速公路等交通手段进出城，市内的公共交通都停止了。所有居民小区，都设有严格的岗哨，限制进出，即便是采购必要的生活物资，也需要特殊通行证。 “如果您看一下纽约发生的事情，当他们执行居家令时，人们会做什么？”佛州州长迪桑蒂斯说，“好吧，很多人逃离了那座城市……有大量的人飞到了佛州。” 他已向总统提议，拟禁止或减少航班到达佛州。 

图：有各种不同症状的人群聚在纽约皇后区的埃尔姆赫斯特医院，等待接受冠状病毒检测。   

在武汉开始封城的时候，包括美国在内的许多国家有不少微词，但是当疫情发生在自己身上的时候，欧美的国家也迅速采取了类似的措施。 同样为了避免病毒通过聚集的人群而传染，美国加州、伊利诺伊和纽约等州先后宣布了“居家令”，主要是关闭容易出现人群聚集的公共场所（医院，超市除外），同时要求居民尽量待在家里。 加州的“居家令”特别禁止十人以上的聚会，如果是户外活动，要求与他人保持不小于6英尺的距离。虽然医疗保健和食品行业的员工继续上班，不必要的政府和企业运营将关闭。 但“居家令”不是“封城”，大家仍然可以外出购买生活必需品、锻炼、遛狗等。 美国“居家令”执行的难度，主要在于很多人不觉得新冠肺炎有那么严重，尤其是喜欢聚会的大学生，觉得只有老人才有危险，年轻人感染不会有什么事。一项最新的研究显示，到目前为止，纽约州一半以上的新冠病毒病例（53%）是18至49岁的年轻人。卫生部医务总监亚当斯说，他希望年轻人可以看到这个信息，新冠病毒在纽约的表现与中国早期感染老年人不同，年轻人不能幸免。最关键的是，感染病毒的年轻人，虽然自己的症状可能不会太严重，但是有可能把病毒传染给家里的老人。   当然，抗疫力度实行的强弱，需要综合考虑传染病所带来的可能伤害，以及防疫措施对经济的伤害，同时还要考虑不同国家的生活习惯、人口密度等等情况，不同国家之间可以借鉴，但是无法抄作业。   从这些措施的具体要求来看，即便是纽约州的“锁州令”，也没有达到武汉封城的力度，甚至连湖北以外大多数城市所实行的防疫力度都没有达到。 因为无法采取很严格的措施，只有对具体的措施进行合理优化，尽量提高预防传染的效率。比如购物，为了避免传染，很多商店会限制顾客流量，让顾客在购物过程中保持一定的距离，并将每天最早的购物时间段留给易感的老年人。   虽然美国“封城”的力度不够，但希望效果仍能缓慢体现。美国最早开始实行“封城”的地区，是纽约市郊区的威彻斯特(Westchester)。该地区有一个在纽约上班的律师，在感染了新冠病毒之后，又导致了当地不少人感染，让当地成为纽约州疫情爆发时的重灾区。纽约州在3月10日宣布该地区为“污染区”，当时该地区有108名确诊感染者，而整个纽约州才有173名。“封城”的主要措施，就是让当地从3月12日开始停工、停学两周，动用国民警卫队（民兵）给当地被隔离的居民送食物和药物，并打扫公共卫生。在此期间，允许小的商店和商业活动继续营业。   在此之后，威彻斯特的确诊增速较纽约州其他地区已有所减缓。  

美国实行禁足令的加州，虽然居民还是可以到超市购买生活用品，但是商店里的顾客人数有限制，顾客在店外排队，也要保持6英尺的距离。（图片来自青婧）

2   病毒检测前期不给力，目前也有很多限制   美国遇到的一个难题，是检测试剂的短缺。这与之前美国疾病控制与预防中心（CDC）垄断了核酸检测有关。因为最初检测的人群只局限于近期到过中国旅行并出现症状的人，或者是确诊者的密切接触人群，导致病毒在西雅图郊区偷偷进行社区传染6星期，而CDC竟然毫无觉察。   在社区传染出现之后，CDC已经放松对检查的控制，允许医院使用自己的检测方法。 同时，FDA 也迅速批准了商业检测试剂盒，病毒的检查力度开始加大，感染确诊人数因此开始起飞。截止3月24日，美国已进行了超30多万次核酸检测，在受检样品中，阳性率为14.3%。

但据CNN的报道称，美国一些实验室对新冠病毒测试的需求仍超过负荷，病毒测试的结果需要24小时到一周或更长的时间才能拿到。美国最大的临床实验室之一的Quest Diagnostics表示，从采集标本到交付结果的时间，目前冠状病毒检测的平均周转时间平均为四到五天，尽管有些结果可能会在一周左右才能提供。

在疫情爆发的早期，病毒检测非常重要，因为有助于对感染者进行隔离，阻断病毒的传播。 在目前的情况下，疫情已经全球大流行了，抗疫重点已经从早期的遏制扩散转为减轻疾病的负担，但是由于新冠肺炎没有特效药，对于无症状或者症状不严重的人，即便检测出来，患者在美国也不需要住院治疗，病毒检测的作用不但有限，反而会带来过多的恐慌。鉴于这个原因，洛杉矶的卫生部门已经发出呼吁，建议医生减少不必要的检测，除非需要检测结果来决定治疗方案。   在重灾区纽约市，卫生部门也同样给所有医疗机构发出指示，要求立即停止对非住院患者进行的新冠病毒检测，因为进行检测也要消耗口罩、防护服，而当地的病例增长太快，这些防护耗材已经供应不足了。这也就是为什么美国确诊数在放量增长之后，会逐渐放缓，但是否疫情真的缓解了？可能只有通过死亡人数来判断了。需要指出的是，卫健委从第六版的新冠肺炎诊疗方案开始，即便病毒检查出现阳性结果，如果人没什么症状，就不再统计入确诊患者数。 卫健委的“确诊”数据，除了核酸检测阳性，还需要预先存在以下3个症状中的至少两个： 1、发烧或咳嗽； 2、CT显示肺炎； 3、白细胞和淋巴细胞正常或降低。也就是说，美国之前确诊的是新冠病毒感染，中国确诊的是新冠肺炎。每个国家在实际操作中，都会有自己不得不采取的办法，结果是好是坏很难马上看清楚，但是显然不能采取“双标”来评论。 目前美国也会向中国的标准靠拢，确实只能重点应对比较危重的病人。   

南卡罗来纳州参议员林赛检测呈阳性。目前共有三名议员被确诊。

3   美国的病床数够用吗？   纽约州目前的确诊人数已经接近3万人，但只有5.3万张床位、3000张ICU病床。纽约州长库默在3月24日接受CNBC采访时预警，该州估计在两周内将需要140,000张病床和和3.7万张ICU病床。不但有缺口，而且因为目前许多床位已经用于治疗其他疾病的患者，实际缺口其实更大。 对于轻症患者，美国也没有方舱医院，只能是让患者自己回家隔离。为了预防可能出现的大问题，纽约市已经在准备修建应急“方舱”医院，目前所考虑的方案，是改造纽约贾维茨会议中心。据称将于10天左右结束施工。该中心将被分隔为4个病区，每个病区面积为40000平方英尺，容纳250张病床，共1000张病床。 除此之外，由于很多大学都已经停课、改为网课，学生宿舍都已经清空，各大城市也在认真考虑改造学生宿舍为“方舱医院”的可能性。 有数据表明，中国的病床资源比美国多，每千人所拥有的病床数，中国是4.34，美国是2.77。但是，美国的重症监护（ICU）床位数相对比较多，每10万人有34.7张ICU病床，这几乎是中国的10倍。美国每年有几千万人会得流感，ICU病床足够应对流感导致的重症患者，但由于新冠肺炎患者ICU的占用时间相对较长，如果集中爆发，ICU病床也是不够用的。很多时候，是无法“抄作业”的，也许根据自己的国情，按时“交出”作业，才是最现实的。

4   口罩问题：是因为没有戴口罩习惯，还是储备不足？  疫情爆发以来，官方一直在宣传洗手更重要，没有生病不用戴口罩！ 在疫情没有蔓延的情况下，这是非常正确的，毕竟口罩的资源有限，还是应该省给更需要的人使用。事实上，避免接触人群是最重要的，预防病毒的效果肯定比戴口罩好。   美国民众也没有戴口罩的习惯。在疫情不严重的时候，戴着口罩上街，会被误认为是病人。但是，美国真正的问题不是没有戴口罩的习惯，而是口罩储备不足，N95口罩储备只有1200万个，如果有600万医护需要用，每人只能分到两个。   在疫情蔓延之后，口罩的问题暴露出来了。3月19日，纽约州护士协会给州长科莫发出了一份公开信，提醒情况的严重性：4.2万名一线医护人员都没有保护自己免受病毒感染的防护装备。   针对口罩紧缺的情况， CDC不再坚持美国自己的口罩使用标准，认为其他国家与N95类似的口罩，比如中国的KN95，也可以进口使用。 同时，CDC发出建议，要求医院严格控制口罩的使用，即便是一般的医用口罩，也不要放在可以被人随便拿取的地方，而对于奇缺的N95 口罩，应该考虑反复使用，而且即便过了有效期，也还是可以继续使用。如果实在没有口罩，可以将头巾或围巾作为替代口罩的“最后手段”。笔者所在的宾大医院已经明确自3月25日始，每个医护人员将得到一个外科口罩。并要求必须戴口罩。同时要求大家此口罩须重复使用数天，除非损坏。

3月20日，《华尔街日报》披露，他们采访了20多名来自纽约最大公立医院的医务人员，他们的恐惧来自防护物资短缺，在长达一周的时间里，都只好反复使用口罩；有一家急诊室的医生，还不得不重复使用防护服。

在美国的一家医院，已经有医护迫不得已改造垃圾袋为防护服。这似乎在重演疫情初期的武汉似曾相识的一幕。   因为情况危急，纽约州长库莫发了推文，通过社交媒体表达纽约州对个人防护设备 （PPE）的急迫需求。急需的不仅有口罩，还有手套、防护服、以及呼吸机。

在西岸拥有51家医院的Providence医疗系统，推出了一个招募自愿者做口罩的公益项目：任何在西雅图地区的人，只要在家里有缝纫机，就可以领取制作100个口罩的材料，可以制作医用口罩。这个挑战还没有正式推广，就有几万人申请加入，当地的服装加工厂、家庭装饰店，也纷纷转型生产口罩。在短短的几天里，所有的口罩材料都已经分发完毕了。    

图：Providence发起活动，请求自愿者自力更生自制一亿只医用口罩   如果把防疫比作是一场战斗，从口罩和防护的角度来看，美国进行的便是一场“小米加步枪”的战斗。

5   没有中药的美国，治疗效果会怎样？   新冠肺炎是一个新的疾病，不管中国还是美国，都没有特效药。为了救急，中国在疫情开始之后，卫健委就发布了新冠肺炎诊疗方案，并在实践中不断更新。治疗方案中，有抗病毒的治疗药物（包括氯喹），有新增加的托珠单抗对付细胞因子风暴，也有中药。   

美国目前的治疗方案，应该说是得益于中国和其他国家之前在治疗中摸索出来的经验。 

目前，FDA同意把瑞德西韦、羟氯喹作为“同情用药”，用于对新冠肺炎患者的治疗。请注意，这并不是正式批准，只是用于救急，目前美国也在进行临床试验，验证这些药物的治疗效果。   网上可以查到美国的一个新冠肺炎治疗方案，来自爱因斯坦医院系统。这个方案中，轻症患者治疗使用的是羟氯喹，中等程度和重症患者使用的是羟氯喹＋阿奇霉素，对于比较严重的患者，则使用瑞德西韦和托珠单抗。羟氯喹、瑞德西韦和托珠单抗，在中国都在进行临床试验，目前还没有正式的结果报道。在中国的诊疗方案中，有氯喹和托珠单抗，但是羟氯喹应该安全性更好一些。羟氯喹＋阿奇霉素的联合使用，是基于法国的一个小规模临床试验，发现该治疗方案可以在6天之内，完全清除轻、中度患者的病毒感染。 羟氯喹和阿奇霉素都是相对比较便宜的药物，存货也比较多，如果治疗有效，也比较容易普及。但是在未经严格的临床试验验证疗效及副作用之前，美国也不敢轻易推广使用。   有人看到中国的诊疗方案中有中药，而美国不会使用中药，担心美国因此死亡率会很高。但是，这个担心是不必要的，因为之前美国的死亡率走高，一是因为在老年护理中心爆发，中招的大多是易感人群，本来死亡率就高；同时，因为并没有普遍检查病毒感染，作为分母的确诊数过小，统计出来的病死率就显得相当高。目前，美国新冠肺炎的粗病死率为1.45%，低于武汉和湖北的数据（分别为5.03%和4.65%），略高于中国湖北以外的病死率数据（0.89%）。德国的粗病死率最低，只有0.42%，他们也不用中药。   

所以，从治疗来看，各个国家自有各个国家的规矩与方法，但美国因为有后期治疗优势，可以借鉴中国等国家的治疗经验。 

当然了，美国是遵循循证医学原则的国家，所有的治疗经验，必须经过临床试验验证。 治疗中最关键的，还是期望不要出现医疗挤兑的情况，否则就只能像意大利一样，医生不得不选择患者进行治疗，而得不到应有治疗的患者，会马上提高病死率。

6   抗疫，美国军方能帮什么忙？   武汉封城后，新闻里说解放军要进驻，国内的同胞听到会松一口气，但是国外的新闻报道一下子就来劲了！ 为什么会有这个差别？民众都知道解放军经常救灾，但国外不太了解这些情况，只知道在美国，如果动用了军队，那可能是出现了暴乱。比如在2005年， “卡特里娜”飓风发生之后，新奥尔良市就出现了骚乱，美国不得不派遣300名国民警卫队队员进驻，以维持当地的秩序。   也许有之前的经验，在新冠肺炎疫情爆发之后，美国也早早动用了武装力量。前面提到纽约州的威彻斯特区，国民警卫队已经参与了当地的隔离工作，但目前主要还是负责给居民配送食物和必需品，当地也没有出现骚乱。所以，经过这次疫情，也许美国人民可以亲身感受一下，“子弟兵”并不总是用来打仗的。   除了国民警卫队，美国还出动了海军的力量。 3月19日，美国总统宣布，将部署军用医疗舰协助防疫，分别将康福特号（USNS Comfort）和仁慈号（USNS Mercy）派往纽约和西雅图。   以仁慈号为例，船上有1000张病床，其中80张ICU床位，还有12间手术室。美国没有办法在10天左右的时间里，修建火神山、雷神山这样的医院，但是因为有这两艘医疗舰，也就等于是有了两个浮动的医院，可解燃眉之急。   需要解释一下，网上流传着两个医疗舰的版本，一个说美国有35艘，一个说有10艘，但这些都是杜撰出来的段子。可以查到的信息是，美国目前就只有这两艘医疗舰，其他确实还有一些军舰，也可以提供一些医疗服务，但远远达不到医疗舰的级别。比如，美国有8艘黄蜂级两栖攻击舰，每艘舰上有6个手术室，14个ICU床位，46个病床，需要扩容，才有可能增加至600个床位。此外，还有两艘航母和其他的一些舰艇，也能提供几十个床位。   说到医疗舰，全球最大的邮轮运营商“嘉年华邮轮公司”(CarnivalCruise Lines)表示，愿意将一些未使用过的邮轮改装成水上医院。因为几个邮轮上连续出现的新冠肺炎感染事件，邮轮公司的生意已经遭受了重创，非常有必要考虑“转型”。但目前已有800多例冠状病毒病例与游轮上的传染有关，到底邮轮能不能作为医院？这还是一个问题 。也正是因为邮轮的问题，美国的医疗舰是否能作为新冠肺炎的救急医院，也存在疑问。

7   美国为什么不能“一国救一城”？   当纽约成为美国重灾区时，CNN的评论员曾呼吁象中国组织各省近万医护人员救武汉一样，救纽约。 但显然这在美国是一个无法实现的任务，用“一国救一城”这样的措施是不太现实的，首先是因为疫情已经全面开花，不像中国那样主要集中在一城、一省；其次，美国是联邦制，各州有各州的法律，如果没有当地的行医执照，法律也不允许来自其他的州医生提供医疗服务。因为疫情可能日益严重，某些人口高度密集地方，比如纽约市，就有可能出现难以控制的疫情。为了解除法律上的障碍，美国在3月13日因新冠疫情进入紧急状态之后，豁免了“行医者要拥有当地行医执照”这样的要求。万一需要，其他各州的医生志愿者，也可以迅速支援最需要帮助的地区。 

纽约时代广场几乎空无一人

总结一下，目前新冠病毒的抗疫战争，中国可以说已经打完上半场，美国下半场正在进行中，结果未知。

美国选择了自己的道路，自己选的路，咬着牙也要走完。

只要走完，就已经是胜利了。

（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。）