临床路径是应对DRGs付费最优的解决方案

2020
03/27

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北京精医万家-王志强
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医保支付制度改革的枪声已经打响,我们如何应对DRGs付费?

作者:北京精医万家科技有限责任公司  王志强

          全国中小企业管理咨询服务专家信息库专家

       随着2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布,医保支付制度的改革已经变成了新医改的主战场。“意见”指出要大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。同时,各个省份也都已经陆续的下发了DRGs付费推进的相关政策文件,这也标志着2020年将成为中国DRGs付费的元年。

       在医保支付制度改革的这场战争中,各医疗机构都需要不断的去适应支付方式的变化并积极的应对,以保证自己能够保证持续的竞争力。很多医院的朋友们都非常关心的课题就来了:我们应该如何应对DRGs付费呢?

       说实话,应对DRGs付费的措施非常多,具体的措施需要通过对DRGs的病例进行详细的分析,并根据每家医疗结构各自实际存在的问题采取针对性的措施。但归根结底这些措施都是建立在临床路径的基础之上的,也就是说临床路径是应对DRGs付费最优的解决方案。

       我们首先了解一下DRGs和临床路径产生的背景,20世纪80年代,为了遏制医疗费用不合理增长,美国政府将医疗付费改为定额预付款制(DRG—PPS),这样一来医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。

       在这样的历史背景下,临床路径就应运而生了,美国波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径,在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。

       讲到这里大家就明白了,从诞生的先后顺序上来讲是先有DRGs,再有临床路径。而且临床路径就是为了更好的应对DRGs付费而生的,目的是让医院在DRGs控费下保证医疗质量的同时还能够盈利。在我国,各家医疗机构接触到临床路径和DRGs的先后顺序和两者诞生的先后顺序有所不同。因为在我国的新医改进程中,首先是要求各家医院推进临床路径,通过临床路径来规范诊疗行为,然后随着医保支付制度改革的跟进, DRGs付费才逐步的被各家医疗机构熟知。所以,很多医院管理者和医务工作者,并没有用临床路径的思维来应对DRGs付费。

       我们再来看DRGs付费的概念:诊断相关组-预付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS),是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

       实际上DRGs控制的是每一个疾病组的成本,再具体点说,就是控制的每一份病例的成本。所以在DRGs控费条件下,我们还不能仅仅从全院(或者科室)整体的盈亏来判断一家医院的诊疗是否规范或者对DRGs理解和执行的是否到位。我们需要按照DRGs控费的要求,分析每一个疾病组的每一份病例的盈亏情况,最终让医院(科室)在DRGs付费条件下达到盈亏平衡或者略有结余。也就是说,我们需要结合DRGs付费的空间和病例的入组情况来制定临床路径,这样临床路径就成为应对DRGs付费的最优解决方案。

       DRGs支付制度的全面推进,为临床路径优化提出了指导方向和驱动力,必将进一步推动临床路径管理的推广及完善。同时DRGs付费与临床路径相结合的管理模式将日渐成为未来的发展趋势,用以有效促进医疗资源优化、提高医疗服务质量、带来更大的经济和社会效益。

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