河南省人民医院权晓强:心肌梗死的诊断和治疗

2020
03/27

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一文了解心肌梗死的诊断和治疗。

专家简介:权晓强,主任医师,医学博士,华中阜外心血管病医院成人心外科,河南省人民医院心脏中心。擅长:冠心病心肌梗死,心绞痛,瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,房颤,房间隔缺损,室间隔缺损等先心病、心脏粘液瘤等疾病的临床诊断及手术治疗。

急性心肌梗死是冠状动脉(给心脏供血的动脉)堵塞,造成心脏急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。多发于40岁以上人群,近年来发病率明显上升,每年新发至少50万,且呈年轻化趋势,严重威胁我国人民身体健康。心血管疾病已经成为我国居民死亡的首要原因。

1、心梗有什么前兆?怎样预防心梗?

急性心肌梗死发病突然,危害性大,但幸运的是,大约70%的人会有前兆,其前兆多在发病前1-2天至1周,少数病人甚至提前几周出现。心梗主要的前兆包括:

心绞痛症状加重,服用硝酸甘油效果变差;夜间时突发性胸痛;突发性的胸闷、乏力、心慌、气短等症状;此外还可能出现一些不典型的症状,如表情淡漠,头晕眼花,浑身无力等。如果出现上述症状,特别是原本患有冠心病、心绞痛的患者更要注意了,要警惕心梗的出现。

心梗的发生与许多诱因有关,比如说过劳、激动、高脂高热量饮食、吸烟喝酒等,因此要预防心梗,最重要的还是改善生活方式,比如说注意戒烟限酒、合理膳食、增加运动、控制体重,同时也要注意把血压、血糖、血脂等危险因素控制好。

2、心肌梗死是由什么原因引起的?为什么年轻人也会发生心肌梗死?

心肌梗死患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上,由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂,血中的血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血块(血栓),突然阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血坏死;另外,心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。常见的诱因有以下这些:

(1)过劳:过重的体力劳动会使心脏负担加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄,从而导致心肌相对性供氧不足,使得心肌梗死。

(2)情绪激动:情绪激动同过劳一样,也容易增加心肌耗氧量。

(3)高脂高热量饮食:血脂浓度突然升高,导致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓,引起急性心肌梗死。

(4)吸烟饮酒:通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

(5)寒冷、便秘等因素也容易诱发心梗。

目前心梗发生年龄越来越偏向年轻化,其实是和许多因素有关的。一方面冠心病的发病年龄越来越年轻,另一方面则是因为现在年轻人竞争压力大,工作负担重,同时许多年轻人大量吸烟饮酒,都容易引发心梗的发生。另外,生活条件的改善,使得很多年轻人都不注意自己的饮食习惯,高脂高热量饮食,暴饮暴食都促进了心梗的发生。

3、遇到急性心肌梗死怎么办?

心梗是因为心肌坏死出现的,而由于心肌细胞的不可再生性,尽早对心梗病人进行救治,打开堵塞的血管是至关重要的,因此一定要学会心梗的急救办法。首先,毫无疑问要尽快拨打120与医院急救站进行联系。其次,如果患者身边没有旁人,可深呼吸,然后用力咳嗽,进行有效的自救。如果家属朋友在旁边,这时就应该使病人立即平卧,双脚稍微抬高,严禁搬动,因为任何搬动都会增加心脏负担,危及生命。同时要尽量使病人心情保持冷静,如果有吸氧或硝酸甘油等药物的条件的话要尽快给病人吸氧或服用。如果病人心脏突然停止跳动,要尽快进行心肺复苏抢救病人。

4、急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗?

冠状动脉是心脏供血的动脉,如果冠状动脉部分被血栓堵塞,导致心脏供血不足,心肌坏死,这就发生了心梗。而心梗的手术治疗中有一种叫做冠脉搭桥的手术方式,这种手术就是病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,从而治疗心梗。

以前认为发生急性心梗的患者需要立即(6小时以内)进行冠脉搭桥手术,但后来在越来越多的临床实践中发现,不能确定患者立即进行手术是否能获益,甚至发现在发生急性透皮性心梗的患者中进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高,但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。因此目前对于急性心梗的患者,首先主张稳定病情,之后再进行冠脉搭桥手术。

但有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。

5、哪些患者适合冠脉搭桥手术?

冠脉搭桥手术适用于心梗患者的治疗,除此之外,对于一些冠心病患者或者冠状动脉先天发育异常的患者也可以通过该手术进行治疗。在心梗治疗中,冠脉搭桥手术主要适用的人群有:

(1)左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。

(2)三支(右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支)病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。

(3)心梗后出现并发症的患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

(4)除了上述之外,心梗伴有心功能不全、糖尿病、对抗血小板药物过敏的患者也都适用冠脉搭桥手术。

6、心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别?

搭桥手术可以分为不停跳搭桥和心脏停跳搭桥两种手术方式,目的都是完成冠脉血运重建,手术治疗冠心病。不停跳搭桥是指心脏在跳动下使用特殊的心脏固定装置,使心脏局部固定来完成搭桥手术。停跳下搭桥手术是指在体外循环的帮助下,应用停搏液使心脏彻底停跳,在心脏停止跳动的状态下,来完成搭桥手术,这是两者最大的区别。也就是说,不停跳搭桥是靠患者自己的心脏跳动来维持循环。

两种手术方式适合不同的患者,各有优缺点,没有必要刻意选择。术后都要加强抗血小板治疗,常规要求吃两种抗血小板制剂(双抗治疗)。

7、冠脉搭桥手术需要的血管来自哪里?冠脉搭桥手术对患者的健康有危害吗?

冠脉搭桥手术所需的血管一般来自患者本身,主要用自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等桥梁血管进行搭桥。原则上讲,取走血管对身体有一定的影响,但是临床观察发现这种影响很小,因为取走这些血管部位的血液供应往往是有多条血管进行供应的,术后3-6个月内,其余血管会代偿增加血供或血液回流,从而机体能自身弥补血液供应的减少。

至于手术危害问题,任何手术都有一定的风险,但搭桥手术成功率能达到99%,并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些,可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗,但是对于成熟的中心,发生围手术期并发症的概率是很低的。

8、什么是冠心病介入治疗?

冠心病的介入治疗是除了冠脉搭桥之外,另一种临床上常用的手术方法。其基本方法是从皮肤穿刺外周血管(如手臂上的血管),在X线下将一根导管顺着血管伸到冠状动脉,利用相应的器械,对狭窄的冠状动脉进行治疗,其中又可分为球囊扩张术和支架植入术。前者是将球囊送到冠脉狭窄病变的地方,用压力泵加压使球囊膨胀,挤压狭窄的斑块,使管腔扩大、血流通畅的方法。后者则是在球囊扩张后,将支架送至血管病变处,用以防止动脉回缩,保持管腔通畅,增加血液供应。是目前冠脉介入治疗最常用的方法。目前经皮介入治疗由于创伤小,疗效好,在临床上被广泛应用。

9、冠心病放了支架能维持多长时间?再狭窄的概率有多大?

支架植入术根据放入支架的种类不同,又可以分为很多种。影响支架维持时间的因素很多,一般进口的支架维持时间在5-10年左右。以前常用的金属支架,像钛合金支架等,再狭窄的概率大约20%-30%,指的是一年后出现狭窄的概率,如果植入支架后再狭窄,则需要再次进行介入手术。近几年发明出药物涂层支架,即是将支架作为药物的载体,支架置入后,其中的药物会缓慢释放到血管中,在血管局部发挥作用,抑制血管再狭窄,也减少了支架部位今后再发生堵塞。因此这类支架再狭窄率较低,约为5%。此外,还有许多因素会影响再狭窄的概率,比如说病人血脂浓度高、病人术后不注意生活习惯、病人同时合并有糖尿病,都会增加支架再狭窄的概率。对于合并糖尿病的患者来说,再狭窄的概率可能会提高到10%。但总的来说,随着药物涂层支架的出现,支架植入术目前对于冠心病的疗效还是较好的。

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