深究:被DRG放大的病案首页引发的恐惧症

2020
03/23

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葆德医管周嫘
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传说:首页里最重要的是诊断,最要命的是编码,诊断一空。真的是这样的吗?

DRG的江湖里,都说得首页则得天下,传说:首页里最重要的是诊断,最要命的是编码,诊断一空,四大皆空,编码一乱,账都白算。在DRG的江湖里,宫廷派、武当派、华山派、少林派、峨眉派各有功法,各统一方,然,庙堂功法仍挡不住绿林传闻,各类秘笈飞遍江湖,传说都是能一招锁喉致敌独步江湖绝世神功,一时追秘笈,寻捷径,得神功的呼声喧嚣尘上,盖过了“病案向临床回归,临床向病人回归”的基本常识!

1

病人、病案不相离

首页站稳质量,不被吊打的底层常识是,重视:“病人是病人,病历是病历”;从首次病程开始,实习医生、见习医生、进修生,anyway,不管是谁写,记录首次病程首先是经历过首诊,首诊时,问过病人,或见过问病人,摸过病人,或者旁观过对病人的体格检查;

体格检查是什么?体格检查是医生运用自己的感官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的诊断工具,如听诊器、叩诊锤等来了解病人身体情况的一组最基本的检查方法(遗憾的是,现在习惯了开检查单、依靠仪器设备的临床常态越来越多的省掉了这“基本的体格检查”;超声心动代替了心脏听诊;腹部彩代替了摸肝脾查腹水征;胸片代替了心肺检查);完善的体格检查结合病人的病史资料,可以初步建立临床诊断,或建立诊断方向;而这应该是最终的临床检查的开始;而把这记下来,尤其记录下具有诊断价值的阳性体征,写在首次病程记录中,那才真的是稳打稳扎。

其中,最基本的是要见过病人;这样形成的病人主述、查体的描述才可能进一步的推进和归纳特点,进而形成初步的入院诊断、诊断依据及鉴别诊断;而这个主述对应到的主诊断才可能站得稳,即使你想套高诊断,那么你也得从多种病症、或不适的描述、多种诊断的可能中,挑出一个可能靠得上的,如果离开主述,臆想个诊断,那可不太好。

同时,寄希望于对电子病历的模板的过度依赖,以期减少的工作量,那么,估计出个张冠李戴的笑话不是什么新鲜事,虽然说,电子病历的模板在一代一代的完善,再也不会犯个男患者长个子宫肌瘤,女患者前列腺有个问题啥的低级错误。

推崇:病人病案不相离,其意味着:临床全过程的诊疗行为的对象不是DRG,不是编码,是一个一个活生生的人!

然,如果把这一关走扎实的话,再结合关于主要诊断选择的几个重要原则:(把医院运营焦点引向病案首页的DRGs;另外,有个关于“.9亚目是个筐,实在不会往里装”的谣言不可信,未特指及未特性不是不准确的编码集合,但并不表示它就是不可追踪和循证的。

DRGs入组通关的第一步,ICD-10编码关,应该能扎个马步,稳稳当当。

2

迷之手术、操作,如何混过ICD-9

手术、操作的编码,对于编码员来说,绝对是天书级的难点,而对于临床大夫来说,编码类目的烦杂,也能让急躁的外科大夫们分分钟炸出个爆米花脾气,砰砰炸?!是不是多列手术名称,我就能多占点分组的优势呢?然,卡死手术、操作编码后分值不高的原因往往是无法回归主诊断,或者说手术名称书写时关键要素丢失,编码员自然无法帮你添加。

主要手术与主诊断的统一原则不多说,而一个关于手术名称的主要要素就要再三提醒清楚,规范化手术编码的前提是:熟悉并掌握手术名称的书写套路,其分类结构主要以解剖为主,ICD-9-CM-3手术操作分类有不同类目,亚目和细目。如果临床医师忽视它们之间的顺应关系,不按分类标准规范填写手术操作名称,则可使手术操作分类时分错类目、亚目和细目,而编码人员错误编码,造成检索中的错、漏现象。病案信息资源如何得到合理开发应用,取决于对原始信息资料能否规范地编码并进入检索系统,其中重要一环来源于临床医生对手术操作名称的规范书写。

随着医学的发展及医院运营的必要,介入类操作在心血管疾病、恶性肿瘤治疗等方面成为高度受宠的新技术;然而,随着耗材的0加成和控费,介入又因为高耗材依赖而被院长们陷入两难,殊不知,DRG时代的介入操作,损失的往往不在高价耗材上,而是在记录缺失上。如果有一天,DRG付费真能跳出物价,按DRG权重预付费的话,介入则很可能跳出只见耗材不见收益的窘境。(而这一天的到来,看病贵也在温水中即成事实。)

作为一种非手术类操作,介入操作往往不进手术室,没有专门的手术通知单和记录格式化的手术记录,于是经常出现的情况就是:

1)临床医师很容易在患者诊疗记录中忽略,从而带来编码缺编而导致进入低权重组;进而影响医保费用。

2)介入名称书写过于笼统,如“冠状动脉支架植入术”其实在编码中,根据不同的支架有不同的编码:祼支架、非药物洗脱支架和药物洗脱支架;编码不一样对应的权重自然也就不一样。

按手术名称书写套路,规范介入等操作的书写,才可能把漏掉和少掉的,重新捡回来!

3

尽量不要成为编码员的猪队友

DRG江湖里,最传奇的人物莫过于编码员,一指神功定天下,好的编码员能带领医院独步江湖!?

如果你对编码员的神功期望有多高,就是摔的有多惨!!且不说好我们所神化的编码员基本上要对国际编码规则有深刻的掌握,还要具有相当的临床素养,全通内外妇儿全科全能,还要能对新旧技术熟悉得如探囊取物,随手可得;更要熟悉全院各方神圣对病历记录各种习惯的深度熟悉及辨析,且还得对质量有基本的把握(传说这点已经能够通过系统实现,但能实现多少,未经可考,不过可以想见,基本的查缺和提示,编码的检索和高权重的提示是应该可以实现的);除了这些以外,编码员还得嘴勤、腿勤和良好的沟通表达能力 和卓越的学习能力。

如果编码者不是一个人,而是几个人的话,那么基于学科稳定的人员分组,且人员的稳定性要有一定的把握,磨合下来,假以时日还是能够实现的。

综合下来,编码员承担的工作是临床的“翻译者”“质控者”和“沟通者”。

然,如果我们不能快速拥有独具神功的传奇编码员,那么,我们能做到的就只能是从接诊病人为起点,点开界面建起病历开始,一级一级做好自己份内的事情,这样,哪怕是不那么完美的编码员,相信也能一展神功,帮助医院、帮助临床科室,实现DRG利益最大化。

不要想着如果编码员做不好,是不是可以考核他,扣他的绩效来解决问题??行政职能科室的考核在公立医院的管理中本来就是个难题,而且,行政职能科室拿的平均奖,什么时候和自己的工作结果挂过钩?我们经历了10年的努力,推动行政职能科室的履职管理和工作痕迹管理,哪一项不是艰辛而事倍功半?所以说,医院除了能从绩效上为难为难临床科室,若想切实有效的为难行政职能科室,还真不是那么回事儿……(跑题了)

题后话

必须强调,我不是DRG的专家,更不是编码专家(连门都摸不着),撰写DRG系列文章的目的是帮助和我一样不懂DRG的医院行政管理朋友降低对于DRG的恐惧难度,从而带着审慎的思辨精神进一步拥抱变革。推动着我们医疗从丛林中走上公路,从无序中走上有序。DRG视角将帮助大家从战略的视角建立可持续的医院规划及运营目标,建立与临床沟通的桥梁,从病种的角度来认知和理解医院,理解医疗服务,从而推动医疗定价从物品定价中脱离出来,形成真正的按病种付费,按DRG付费。更有价值的是帮助我们从循证的角度去规范管理行为,以推动医疗进一步向疗效要结果,以实现向效果付费的变革。在改革中,路艰且阻,期望今天的付出与代价,能换回明天可以值得信任、托付的美好医疗。

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