良性？恶性？傻傻分不清楚！标准化术语助力险企规避纠纷

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2017年，《人民司法（案例）》期刊刊登出了这样一例保险理赔纠纷案件：

原告陈某与某人寿公司签订了险种为“终身寿险(分红型)”的寿险合同，其保险条款中明确阐述，当被保险人被确诊初次患有合同所列的重大疾病(一种或多种)时，保险人将按照合同载明的保险金额给付重大疾病保险金。条款中重大疾病包括恶性肿瘤（临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》恶性肿瘤范畴）但排除下列疾病：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

几年后，陈某被诊断为“卵巢囊肿”，经几次住院治疗后，出院临床诊断记载卵巢交界性恶性肿瘤，陈某就此向人寿公司索赔，人寿公司以“交界性肿瘤（交界性恶性肿瘤）并非恶性肿瘤”为由拒赔，陈某就此请求法院依法判令人寿公司赔付合同约定保险金。法院支持了陈某的诉求并判定该人寿公司依照保险合同履行约定。

该案关键点为，交界性肿瘤到底是不是恶性肿瘤呢？MEWS与当年的法官一样，翻阅了ICD-10编码方案，发现在ICD-10肿瘤学形态学编码第M8473/3条显示，乳头状粘液性囊腺瘤与交界恶性是被划分在同一条目，从分类上已经将其视为偏恶性，同时，乳头状粘液性囊腺瘤、交界恶性（C56）与第二章C56卵巢恶性肿瘤相对应，进一步明确了该疾病恶性肿瘤的性质。

因医学术语的释义理解不同而产生的理赔纠纷不在少数，而在这类官司中，保险公司往往是“弱势群体”，因“不利解释原则”的存在，法院通常会判定投保人胜诉。作为保险公司，亟需一份与临床使用相一致的疾病名称术语集，在承保亚健康人群过程中，使用标准的临床疾病诊断术语来对合同中涉及的除外责任人的病症进行描述，同时对名词作出符合临床实际的解释，才能够合理规避核保时排除的承保风险，避免理赔阶段因对疾病的定义误差导致不必要的纠纷。

基于此需求，“中国标准临床诊断术语平台”的标准化优势应用到了健康险企业的场景中。该平台以由国家卫健委医政医管局指导，北京市卫健委信息中心和中华医学会主编的“常用临床医学名词”一书为起点，以ICD编码映射为扩充，集合了全病种30个专业超过42000条标准化疾病术语名词，涵盖中华医学会17本分册所有信息，并结合临床变化实时维护定期更新。平台将帮助险企建立医学术语的标准口径，确保跨企业、跨部门沟通的语义统一，为险企创造标准化的先发优势，提前掌握行业标准化的话语权。

参考资料：

1.世界卫生组织.《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》

2.韩武.格式保险条款专业术语并非绝对不适用“不利解释原则”[J].人民司法,2017:64.