DRG来了,倒逼医院开展病种成本核算?

2020
03/20

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秦永方
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医保DRG支付是大势所趋,医保引领医改新时代,倒逼医院需要“算算账”,加强病种成本核算

誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方

DRG来了,向价值医疗买单成为首选,许多医院还没有做好准备,依然停留在项目后付费的管理模式,对DRG预付费模式的内涵和规则还不很清楚,对医院医疗服务能力和成本控制水平的冲击认识不到位,特别是医院绩效导向偏失导致的激励增收医保不买单导致不增效,将成为医院开展病种成本核算和绩效变革的动力源。

1、      DRG支付制度改革大势所趋

国家医保局成立伊始,就非常关注DRG支付制度改革工作,把DRG就列入了议事日程,大力推进国家组织药品集中采购和使用改革,药品一致性评价,医耗材联动,医疗服务行为飞检,打击欺诈骗保,医疗用药目录调整等,挤压药材虚高定价空间,规范医疗服务行为,为推行DRG付费实现“腾龙换鸟”。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出,可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。

医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》提出,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。 

医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》要求,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)

医保发〔2019〕39号《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》提出,到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

医保发〔2019〕55号《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》,制定了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法,形成全国“通用语言”。

2020年3月5日,中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》公布,指出,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。

2、      了解一下DRG的支付规则

医保 DRG 支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分。其中规范和科 学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类,376个核心DRG,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。要求,各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。地方医保部门,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs),需要与国标DRG对接。

《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

医保DRG付费目标,医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。 通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构 和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出 4 得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗 服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

DRG付费标准,是参考当年医保DRG费率,结合DRG权重确定。DRG 相对权重(RW)是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所 给予的权值,反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度,RW是影响医保支付的重要因素。

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

当年DRG费率,基于“同病、同治、同质、同价”原理,是按照区域当年预计总住院费用,结合预测的DRG总权重确定当年DRG费率,也就是说医保部门年初,就给出了每个DRG病种的“预付费”标准,预算包干,结余留用,超支不补。

RW由于主要参考病例的例均费用,由于当前医疗费用的结构是不合理的,不能准确反映医疗服务真实的成本结构,导致了医疗费用与成本的矛盾,特别是医院也不清楚病种成本的多少,成为困扰医院管理者头大的事情。

3、      “五大作用”倒逼医院要开展DRG病种成本核算?

看到了医保DRG支付的大趋势,了解了医保DRG支付的规则,医院作为医疗服务提供方,在清楚病种卖价的前提下,就需要了一下自己医院病种的成本是多少?“五大作用”倒逼医院必须病种成本核算。

(1)  开展病种成本核算为医院功能定位及学科发展提供参考

医院开展病种成成本核算,可以清楚哪些病种是有结余的、哪些是持平的、哪些是亏损 的,评价哪些学科病种是医院重点鼓励发展的,哪些是限制的,哪些是应诊放弃下转的,为医院的级别定位及学科发展提供决策参考。

(2) 开展病种成本核算为医院控制降低成本提供支持

医院开展病种成成本核算,对病种成本结构分析,与区域内病种成本比较,为医院提供降低成本的参考,哪些成本是可以压缩的,哪些成本是可以降低的。成本为王的时代真的到了,不关注精益、精准、精细成本控制,医院赔本的病种会让陷入经济危机之中。

(3) 开展病种成本核算为规范医疗服务行为提供航标

医院开展病种成本核算,通过临床路径评判分析,找出医疗服务行为中的不足,是否存在多用药、多用耗材、多检查、过度治疗等现象,从前的医保项目后付费许多是医院鼓励的,现在按照DRG预付费,原来的“以药补医、以检查补医、以材补医、以过度治疗补医”的时代“寿终正寝”,这些方法都将成为医院的成本,靠医疗服务能力取胜的时代已经到来。

(4) 开展病种成本核算为医院绩效激励提供导向

医院开展病种成本核算,为医院绩效激励提供导向。誉方医管主要通过绩效引导,推动病种成本核算的开展,与DRG入组率绩效对接,提高医疗服务的广度;对病案首页终末质控得分考核,倒逼病案质量提升;与RW及CMI对接绩效,激励提高医疗服务能力;与费用指数和效率指数对接绩效,激励加强住院日及费用管控;誉方医管DRG质控成本绩效评价信息软件,集DRG分组、病案质控、病种成本核算(收支保)三大功能于一体,为开展病种成本核算提供强大的工具支持。

DRG病种收益=(DRG病种组医院实际收入- DRG病种组成本)

DRG病种医院实际收入= (DRG病种医保支付+DRG病种患者自付)

DRG病种成本= DRG病种成本核算+DRG病种医保拒付金额

DRG医保拒付率= (DRG病种医疗收入- DRG病种医院实际收入)/      DRG病种医疗收入

DRG医保结算率=1- DRG医保拒付率

DRG病种成本绩效= DRG病种收益×DRG质控绩效得分

(5) 开展病种成本核算为医院提供与医保部门协商的数据支撑

医院开展病种成本核算,用数据说话,便于与医保部门的协商沟通,增加讨价议价的空间,争取医保的理解和支持。

总之,随着人口老龄化加速,人民群众对医疗需求的提高,医保基金的有限性决定,医保DRG支付是大势所趋,向价值医疗买单,向无效和过度医疗说不,医保对医院的医疗费用控制和医疗服务行为及质量监管力度大增,医保战略性购买作用凸显,也将引领医改新时代,倒逼医院需要“算算账”,加强病种成本核算核管控,成为医院的绕不去的“坎”。

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