专访张宽耀教授:走出乳腺癌的诊疗迷宫,希望或许就前方转角

2020
03/19

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香港港安医院肿瘤中心
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「保乳」与「保命」并不是非此即彼

根据国家癌症中心发布的最新全国癌症统计数据,肺癌和乳腺癌分别是对我国男性和女性人群威胁最大的种类。虽然我国癌症患者的 5 年生存率从 2003-2005 年的 30.9% 提升至 2015 年统计的 40.5%,但与欧美国家的近 70% 相比仍有较大的提升空间。 香港作为全球人均寿命最高的地区之一,其在肿瘤的诊疗方面也有独到之处。为了解香港地区乳腺癌等肿瘤的治疗状况及相关进展,丁香园在不久前与香港综合肿瘤中心资深临床肿瘤专科医生、香港中文大学医学院临床肿瘤学系名誉临床助理教授张宽耀医生进行了深入交流与访谈。

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保乳治疗堪称乳腺癌综合治疗的结晶

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着女性的健康,也正因为如此,乳腺癌是世界各国研究者与医生密切关注的领域。目前,乳腺癌治疗已发展出包括手术、放疗、内分泌治疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等在内的多种方式。 张宽耀教授介绍说,常规的乳腺癌手术方式包括保乳手术、单侧乳腺全切术或单侧全切及对侧预防性切除术。基于保乳手术的保乳治疗可谓是乳腺癌多学科诊疗模式的体现和结晶,其目标是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治性手术近乎相同的生存率,同时降低患侧乳房复发率,并且有良好的美容效果。 早前,张教授曾遇到一位前来求医的内地乳腺癌患者,初诊医生为患者制定了双乳全切的激进方案,但患者年方 30 出头,正值大好年华,家庭美满幸福,如施行这一方案,将对她的生活质量产生严重影响,甚至会破坏其家庭稳定。患者的顾虑同时也是张教授的所思所想。最终,在影像及病理检查结果的基础上,经过内外科医生的缜密考量和多学科会诊,为这位患者拟定了保乳治疗的方案,并制定出最适于患者的综合治疗措施,目前的随访复查结果显示,患者的预后良好。

「保乳」与「保命」并不是非此即彼

事实上,保乳手术问世已 30 余年,加之人们对乳腺癌认识取得了长足进展,「保乳」与「保命」已经不再是非此即彼的两难选择。多项对比乳腺癌保乳治疗与根治性手术的大样本临床随机试验均发现,这两种治疗方法生存率相似,譬如 EORTC 10801 研究对 968 例患者经过长达 22.1 年的随访,发现保乳术和全乳切除术在总生存和无远处转移生存的差异无统计学意义。 张教授还表示,随着人们癌症防范意识的不断增强、钼靶筛查的普及以及影像诊断技术的提高,越来越多的乳腺癌得以在早期被发现。这些进展不但令保乳手术的应用率日益走高,而且越来越多患者因此而受益。

多学科诊疗模式可带来更多获益

2015 年,因为携带乳腺癌致病基因,著名影星安吉丽娜·朱莉预防性地切除了自己的乳腺,并在两年后又进行了卵巢和输卵管切除手术。这一大胆举措震惊了世人。在张宽耀教授看来,朱莉的个人选择有不少值得商榷的空间,而且并不能完全消除乳腺癌的患病风险,但在另一方面,她的做法令乳腺癌致病基因检测广为人知,这也也反映出对乳腺癌发病机制的深入了解正在推动诊疗水平的大踏步前进。 张教授认为,保乳治疗能为患者带来疗效和生活质量等多方面的益处,其原因不仅仅在于手术本身,快速准确的病理诊断、精益求精的放射治疗、一击中的的靶向治疗以及蓬勃新兴的免疫治疗等诸多手段形成的合力,即多学科诊疗(MDT),使得乳腺癌患者实现长期生存乃至完全治愈已不再是梦想。 他介绍说,MDT 起源于 1990 年代,美国率先提出了这个概念,即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组,针对某一疾病,通过定期会议形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。

制定用药计划助力 MDT 更上层楼

张教授强调,肿瘤的 MDT 诊疗并非不同治疗方法的简单叠加,而是指根据肿瘤的位置、自身性质、严重程度以及患者自身的身体状况和心理需求,来制订有计划、有针对性的治疗方案,包括治疗方式的选择、治疗时机的安排和治疗周期的把握,进而能够使患者得到更高的治愈率、更长的生存时间和更好的生活质量。 他还表示,不仅仅是乳腺癌,综合治疗的益处几乎体现在所有肿瘤的治疗当中。有鉴于此,在香港综合肿瘤中心,藉由内外科及相关科室之间长期良好合作而形成默契配合,MDT 的理念和实践得到了全面落地,而且还延展到肿瘤预防、筛查、影像和诊断等诸多方面。 此外,借助香港国际自由港的独特优势,香港综合肿瘤中心还参与了」癌症患者制定用药计划」, 即根据治疗需要, 如果患者需要使用到国际新获批但仍未在香港上市的药物, 中心将协助患者通过绿色通道特别申请药物进口 (仅可用于该名患者), 最快在 3 周内让患者用上创新药,,以更好地改善其治疗效果。

心理干预是肿瘤治疗的重要组成部分

新近获得美国金球奖音乐/喜剧片最佳女主角的电影《别告诉她》,讲述了一个华人家庭的奶奶被诊断罹癌,但家人选择隐瞒奶奶,假借一场婚礼的名义让海内外所有家人回家见奶奶最后一面而引发的文化冲突的故事。 对于这部电影提到的一些情形,张教授认为,肿瘤病人发病后,其心理变化与躯体的病理生理彼此相互影响,向患者隐瞒病情,实际上并不利于患者的治疗。相反,在有技巧地向患者坦陈病情的同时,将肿瘤患者的心理治疗纳入到综合治疗措施当中是一种更好的选择。 他表示,通过向患者提供解释有关检验指标、诊断结果、治疗方法、近期及远期预后等信息,说明疾病可能引起的强烈负性情绪反应,纠正澄清患者对疾病的错误认识,使患者对疾病有一个全面的、客观的认识,掌握正确的应对方式。 在此基础上,针对肿瘤病人的各种心理问题,有的放矢地开展心理治疗,可以帮助病人解除精神痛苦,祛除心理障碍,促使患者树立治疗疾病的信心,积极配合治疗,加快症状好转,延缓病情进展,对于肿瘤病人的康复具有重要意义。

共情是打开医患沟通之门的金钥匙

张教授特别强调,心理治疗有心理教育、社会支持、情绪支持、集体性心理干预等多种方式,但这些只是「术」,关键之「道」在于医生的「共情」,也就是人们常说的同理心。这是一种能深入他人内心世界,了解其感受的能力。具备良好共情能力的医生,能够更加顺利地打开患者的「心门」,促进彼此的信任与理解,为后续进行的治疗奠定基础并做好准备。 应当承认,就整体而言,乳腺癌的诊疗已经取得了相当大的进展,患者也因此受益良多。但一些特定亚型,如三阴性乳腺癌的诊治至今仍十分棘手。张宽耀教授表示,这的确是人们走出乳腺癌诊疗迷宫的重要障碍,所幸的是,对于如何走出这一迷宫,研究者已经找到了越来越多的线索,相信假以时日,迷宫出口的微光一定会照映在我们的前路之上。

图片及原文:丁香园

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