83岁的高龄膝痛患者，为何3年来一直久治不愈？

一、病例背景

方爷爷今年83岁了，是一位勤劳的湖南铁路工人，但膝痛已经3年多了，久坐后起身、蹲下时疼痛尤为明显，甚至根本无法上下楼，曾经四处奔波求医，但症状始终不见缓解，已经逐渐丧失了治愈的信心，不想再接受治疗了。

而方爷爷的外孙也是铁路工人，每天要步行2万步左右，导致双膝半月板损伤2级，疼痛非常明显，走路困难，有一天路过龙脊康，没想来接受葛秋玲等医生治疗后，症状基本消失，步行也恢复正常啦，一年多都没有复发。后来他妈妈急性腰扭伤，痛得苦不堪言，他带妈妈来龙脊康做完一次治疗后症状立即缓解了！

这时候，母子二人想起远在湖南、膝痛了多年的方爷爷，他俩劝说方爷爷一定要来龙脊康看看。经过多番苦口婆心的劝说，老人家终于同意了，方女士亲自回湖南把老人家接过来。就诊后，经龙脊康葛秋玲医生的5次治疗后，方爷爷的症状大大缓解！他开心说：“幸亏过来治疗了，现在很想去跑步，好好活动一下！”历经了3年多的绝望和压抑，终于得到释放，真让人兴奋！

方爷爷开心地步行起来

那么问题来了：方爷爷为何此前总是久治不愈？对于83岁的高龄的膝痛患者，治疗时要注意什么？葛医生是如何通过精准评估找到病根，通过5次就让患者症状缓解的？膝关节疼痛为什不能着急做手术？一起来看看龙脊康葛秋玲医生的解读。

二、 三步定位诊断

（一）三步定位诊断：

第一步：通过症状评估

1、3年前出现左侧足跟部疼痛，而后连及小腿、大腿后侧疼痛不适--提示小腿肌肉损伤。

2、只要小角度屈膝都疼痛明显，无法上下楼梯--屈膝严重受限，提示骨关节和肌肉（深层屈膝肌肉）同时存在损伤。

3、现久坐起身疼痛明显，伸直膝盖相对困难，提示股四头肌无力。

第二步：触诊检诊评估

1、左开链主动屈膝受限（30°），被动无法恢复到正常屈膝角度（约60°），提示骨关节损伤为主。

2、研磨试验（+），麦氏征（+），提示半月板损伤。

3、左膝过伸试验（+），提示髌下脂肪垫高张力。

4、股四头肌萎缩，肌力iv级，可看下图所示，所以确认股四头肌萎缩，前侧肌肉无力，伸膝困难。这里主动屈膝严重受限，所以可以提示股四头肌是紧张而无力。

5、髋内旋明显受限，提示髋外旋肌紧张，同时结合臀肌触痛明显，所以臀大肌、臀中肌紧张。

6、步态提髋行走，无法正常的屈膝和足背屈，提示腓肠肌、比目鱼肌可能损伤。

7、所以进一步检查本患者的伸膝和屈膝的足背屈，左屈膝稍受限，进一步屈膝足背屈缓解，提示腓肠肌损伤。屈膝只能小角度，抗阻试验小腿肌肉也明显疼痛，所以基本上可以确认腓肠肌存在损伤。

8、由于小角度的损伤，虽然是骨关节、半月板损伤为主，但是我们传统治疗无法太影响到骨关节的问题，是不是只能进行手术治疗呢？考虑到本患者年龄比较大，83岁，并且本人拒绝手术治疗。我们要知道功能可以影响结构，只有精准的评估，我们还是可以试着帮助患者明显缓解症状的。影响半月板的直接肌肉是半膜肌和腘肌，由于屈膝角度比较小，所以首先检查小肌肉，所以还得做腘肌紧张试验的检查，结果（+），同时结合触诊，触痛明显（+++），提示腘肌存在损伤。另外由于无法屈膝到90°，只能通过望诊和半膜肌，能观察到半膜肌痉挛样，触诊触痛明显（++）。

至此，我们基本可以确认：本患者骨关节损伤，主要是半月板、脂肪垫损伤；损伤的肌肉有腓肠肌、腘肌；无力紧张的肌肉是臀肌和股四头肌。但是，这已经很清晰了吗？

我原来也觉得是很清晰的，在治疗3次以后，方爷爷的屈膝角度和疼痛都有明显改善，但是小腿内侧的牵涉痛还是存在，无这背后到底是什么原因呢？这引发了我进一步的探讨和思考。

我得重新回到症状本身来考虑，方爷爷是是左侧足跟部疼痛，连及小腿、大腿后侧疼痛不适，屈膝严重受限，久坐甚至相对困难，为何会有这样的症状呢？最大的嫌疑是腓肠肌，它有屈膝的功能，并且是胯关节肌，长在后面连到脚后跟，会引起足背屈受限。那么，除了它还有哪块肌肉也会导致类似的结果呢？

是跖肌，大部分的人都会忽略了这块小小的肌肉。跖肌其实是个退化的肌肉，7%左右的的人是没有这块肌肉的，它肌腹短小、肌腱细长，起始位置在股骨外上髁腓肠肌外侧头的上方，游走于小腿后侧的腓肠肌与比目鱼肌之间，截止位置在跟骨的内缘或附着于跟腱。跖肌参与运动的作用并不大，因此其功能意义不大，但在膝关节屈曲时，可向后牵引膝关节囊，并有协助小腿三头肌运动的作用。

葛医生示范跖肌的触诊

通过触诊：方爷爷的跖肌的起止点触痛都非常的明显（+++），因此，他是引起小腿至足跟内侧疼痛的主要原因。

第三步：通过放射诊断

2019-10-21左膝X线阅片示：左膝内侧间隙变窄，膝关节退化增生明显，提示半月板损伤。

（二）诊断结果：

1、左半月板、脂肪垫损伤；

2、腘肌、腓肠肌、跖肌损伤；

3、股四头肌萎缩，臀肌紧张。

（三）案例启发：

1、当膝关节严重受限的时候，先排除骨关节损伤问题，如果骨关节损伤明显，又不愿意进行手术治疗或者比较年长的话，我们可以通过功能去影响结构，缓解疼痛，满足老人家日常的生活需要。

2、当严重的屈膝受限，我们需要全面评估和判断，同时考虑深层肌肉的损伤，特别是我们容易忽略的小肌肉。

四、治疗反馈

1、第一、二次治疗：

膝关节处理主要缓解疼痛。

2、第三次治疗：

俯卧开链主动屈膝到60度，被动可90度。步行时候小腿肚到脚跟处疼痛考虑到爷爷屈膝困难，所以特意设计到一个不用屈膝也可以锻炼到腿部肌肉的动作。

股四头肌激活

3、第四次治疗：

屈膝角度改善，屈膝疼痛缓解，能够自行相对轻松的穿鞋。

4、第五次治疗：

俯卧开链主动屈膝70度。

5、第六次治疗：

主动屈膝80°，步行疼痛缓解。

第三次治疗和第五次治疗后的对比

我们看看上面治疗前后的对比图，刚来的时候开链主动屈膝只有30°，第三次治疗后开链主动屈膝约60°，原来屈膝的过程当中只要足背屈就会小腿抽筋，在继续2次处理后屈膝不仅改善到约80°，而且在做足背屈时小腿也不会抽筋。