新冠肺炎下，关注静脉血栓预防

新型冠状病毒肺炎

是一种新型的呼吸道传染病

随着疫情的蔓延

在一线临床医师的实践中

发现部分患者

在疾病进展过程中病情突然恶化，

D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。

对此，要关注是否存在深静脉血栓形成脱落后发生肺血栓栓塞症。重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。

建议在新冠肺炎的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕肺血栓栓塞症的发生，及时给予相应治疗。

静脉血栓栓塞症危险因素

1）发热、失水导致的液体容量不足，血液浓缩等进一步增高血液黏稠度，是静脉血栓栓塞症的危险因素之一。

2）新冠肺炎患者可能存在其他多种静脉血栓栓塞症危险因素，重型患者，一旦合并其他感染（如细菌、真菌等）、卧床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基础疾病者的人群中，静脉血栓栓塞症的风险进一步增加；收住ICU的危重型患者由于低血压或休克、昏迷或镇静等因素可导致肢体静脉血液回流减慢，血流淤滞。

3）重型或危重型患者由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用也会导致血液高凝；机械通气、中心静脉置管、手术等操作会导致血管内皮损伤。以上因素综合存在，可能导致深静脉血栓形成的发生，甚至有血栓脱落导致致死性肺血栓栓塞症的可能。

新冠肺炎患者治疗期间，需要根据静脉血栓栓塞症风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略，并动态观察患者病情进展和变化。

重型或危重型新冠肺炎患者静脉血栓栓塞症的预防策略

1、重型和危重型新冠肺炎合并低出血风险患者的预防策略：

对于低出血风险的重型和危重型新冠肺炎患者，推荐首选低分子量肝素皮下注射进行预防，对于多数患者，可应用3000U或4000U，1次/d，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；因低分子量肝素由肾脏清除，需注意患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。

对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情况下5000U，皮下注射，2次/d。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型新冠肺炎患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用体外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。

使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现血小板减少症的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。在静脉血栓栓塞症预防过程中注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理。并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。

2、重型和危重型新冠肺炎合并高出血风险患者的预防策略

大多数重型和危重型新冠肺炎患者可能存在基础疾病、凝血功能障碍、使用激素等情况，从而导致出血风险增加，因此需要积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防，比如间歇充气加压泵、分级加压弹力袜等。机械预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。

重型和危重型新冠肺炎患者，如果出血风险高，可以考虑间歇充气加压泵，每日使用时间应该在18h以上。卧床超过72h的患者使用间歇充气加压泵应慎重，可先做双下肢静脉超声排除静脉血栓后再使用间歇充气加压泵，以避免新形成的静脉血栓脱落而导致肺血栓栓塞症的发生。下列患者不宜使用间歇充气加压泵：下肢静脉血栓形成者；有外周动脉疾病者；下肢皮炎、坏疽和近期皮肤移植或对间歇充气加压泵材料过敏者；心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重下肢水肿或肺水肿者等。

需要提出的是，分级加压弹力袜对于绝对卧床的ICU患者预防价值有限，经常作为间歇充气加压泵的辅助手段。在高出血风险的患者中，推荐应使用间歇充气加压泵和（或）分级加压弹力袜联合使用，直到出血风险降低。如果患者离开ICU，开始活动，但活动受限，其他静脉血栓栓塞症风险因素持续存在，可考虑使用分级加压弹力袜。

轻型和普通型的静脉血栓栓塞症预防建议

对于轻型和普通型新冠肺炎患者，隔离治疗是切断传播途径的有效手段。对于隔离治疗的普通型新冠肺炎患者，隔离治疗使活动空间受到限制，活动时间减少，久坐或卧床时间增加，会导致下肢静脉血流速度减缓，静脉血流淤滞容易发生下肢深静脉血栓形成。

从目前收治的病例情况看，多数轻型或普通型新冠肺炎患者预后良好。因此对于这些类型的肺炎患者，在进行积极的隔离与一般治疗基础上，需注意病情变化与不良事件的发生，如果没有其他风险，可予基本预防，一般建议患者在隔离区域内多饮水，适当活动。

对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini 评估模型评估为静脉血栓栓塞症高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选低分子量肝素，药物预防使用时间原则上至少7～10 d，或直到危险因素去除。

对于有发热、合并胃肠道症状（包括腹泻、纳差等）的患者，会出现非显性和显性失水，建议对患者进行静脉血栓栓塞症预防的健康教育，嘱多饮水，在卧床休息的同时，注意鼓励患者定时在床旁活动、或指导患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动等。如果饮水困难，且存在显著失水，并存在电解质紊乱的风险，可行静脉补液。

对于治愈出院的患者，由于在住院期间活动减少，或者由于存在其他并发症，仍有一定的静脉血栓栓塞症风险，因此在出院时需要评估患者是否已经发生静脉血栓栓塞症或者是否仍然存在静脉血栓栓塞症的风险。如果出院时静脉血栓栓塞症的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防，可以考虑皮下注射低分子量肝素或者口服利伐沙班。

对于有静脉血栓栓塞症风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防，即分级加压弹力袜或间歇充气加压泵。对于静脉血栓栓塞症的风险高、产后静脉血栓栓塞症风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和（或）机械预防，药物预防使用时间可延至妊娠后6周，或者直到静脉血栓栓塞症风险因素去除。

新冠肺炎并发静脉血栓栓塞症识别与诊治

（1）对于新冠肺炎，需要动态监测患者病情变化，如果出现相应症状，应警惕深静脉血栓形成或肺血栓栓塞症的发生；

（2）临床高度怀疑深静脉血栓形成或肺血栓栓塞症，诊断应以床旁检查（下肢静脉超声及超声心动图）为主，若防护条件允许，建议行CTPA除外肺血栓栓塞症；

（3）如果病情重，或者由于条件所限不能做相关检查，如果没有抗凝禁忌证，建议启动抗凝药物治疗；

（4）如病情危重，出现血压下降或心搏骤停等高危肺血栓栓塞症的征象，如果除外其他原因所导致的休克或心搏骤停，结合床旁超声心动图表现，可以在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段。

如何预防静脉血栓？

罗医血管外科提醒您，

日常生活应注意：

● 避免久站久坐，适当行走运动，踝关节背曲锻炼；

● 卧床抬高患肢；

● 经常发生下肢水肿的、已有静脉曲张的病人,离床活动穿戴静脉曲张袜；

● 多饮水，饮食清淡，多食蔬菜水果。

来源：血管外科

编辑整理：罗医宣