请转给慢性肾脏病人:怎样降肌酐最有效?

2020
03/17

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李青天津市泰达医院
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慢性肾病人需要知道的那些事

文丨天津市泰达医院  李青

血肌酐是肾功能的重要指标,血肌酐升高就意味着肾功能下降。所以,许多患者都希望把血肌酐降下来。

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某些情况下,比如大量失血、严重脱水等,或者药物导致了急性肾小管坏死,或者肿瘤、巨大结石等堵塞了尿路,血肌酐也会快速升高,称急性肾衰竭。

一般来说,当这些原因解除后,血肌酐还能完全恢复正常。急性肾衰竭不是我今天要说的内容。

我这里说的血肌酐升高,指的是血肌酐慢性升高。

那慢性血肌酐升高怎么治疗呢?

一、什么是血肌酐? 

肌酐是人体的代谢废物。确切的说,肌酐是肌肉的代谢产物,一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。此外,肉类食物在体内代谢也产生肌酐。 

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而肌酐主要通过肾脏排除体外。

一般来说,人体自身肌肉的代谢是稳定的,如果饮食习惯变化不大,肉类食物的摄入量也稳定,那血肌酐每天的生成量是相对恒定的。即使摄入增加,产生的多一些,正常的肾脏也会把多余的肌酐排出体外。

但是,如果肾脏出现问题,排泄肌酐的能力下降,就会出现血肌酐升高。而且肾功能越差,血肌酐越高。

临床上用血肌酐值来评价肾功能。血肌酐的正常值为:男54~106μmoI/L,女44~97μmol/L。请注意,这只是参考值,不同的检验机器有不同的标准值,是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。

但是,血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量等诸多因素的影响,并不能真正反映肾功能水平。

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比如说,一个老年人,肌肉萎缩,代谢减慢,饭量也下降,每天肌酐的产生量并不多,即使肾功能明显下降了,血肌酐值都不会太高。所以说,老年人血肌酐正常,并不等于肾功能正常;老年人血肌酐轻度升高,很可能肾功能已经很差。

肾内科专业根据血肌酐水平,结合患者的性别、年龄、体重等因素,来计算肾功能,称估算肾小球滤过率。

相比血肌酐值,肾小球滤过率更能准确判断肾功能。临床上也根据肾小球滤过率,将肾脏病划分成5期。

二、怎样才能有效的降肌酐? 

人体2个肾脏大约有200~240万个肾小球。

早期肾脏病,即使有几十万个肾小球被破坏,肾脏照样正常运转,肾功能也不会受影响,血肌酐是正常的。但是,当肾小球持续被破坏,受损数超过总数的一半时,肾功能才受影响,血肌酐才升高。

也就是说,血肌酐正常,不代表肾脏没有问题,而血肌酐升高,就意味着肾脏病较重。

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但是,如果病情被遏制,肾小球不再受损,剩余的肾小球完全能够承担起正常生理功能,照样能够保证你完成健康的生命旅程。

损坏的肾小球是不可逆的,逐渐升高的血肌酐也是降不下来的。积极治疗的目的不是为了降肌酐,而是为了保护残余的肾小球不再受损。

特别提醒:千万不要把大量的精力、财力花在所谓的“降肌酐”上,保护剩余的肾功能不再受损,才是慢性肾脏病最好的治疗。

1、消除病因:

如果原发病继续活动,肾小球还会进一步受损,而控制原发病,是避免肾小球进一步受损的最有效措施。

所以,发现血肌酐升高,一定要确诊病因。该用激素用激素,该用免疫抑制剂用免疫抑制剂,该降糖降糖、该降压降压。总之,针对病因,精确治疗。

2、严格控制血压:

无论是高血压性肾脏病,还是肾脏病引起的肾性高血压,持续的高血压都会加速肾功能的进一步损害,而控制血压达标是最有效的保肾措施。

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一般建议慢性肾脏病应将血压控制在130/80mmHg以下。

首选沙坦类降压药(ARB)或者普利类降压药(ACEI),这两类药在降压的同时,都能明显的延缓肾功能损害。

可以联合使用其他类降压药,总之,将血压降下来是硬道理。

3、严格控制蛋白尿:

蛋白尿是肾小球损伤的结果,又可以反过来进一步损害肾小球,所以控制蛋白尿也是最好的肾脏保护措施。

首选沙坦类或者普利类降压药,除了上述作用外,这两类药还有降尿蛋白作用。尤其是对糖尿病肾病蛋白尿,以及慢性肾小球肾炎不足以使用激素者,这两类药是最核心的治疗药物。

此外,新上市的列净类降糖药(SGLT2抑制剂)已被明确证实对糖尿病肾病具有降尿蛋白和肾脏保护作用。糖尿病肾病蛋白尿,可以联合使用列净类降糖药和沙坦类或者普利类降压药。

4、严格的饮食控制:

蛋白质和盐摄入过多会增加肾脏负担,所以血肌酐升高者,都要求低盐低脂优质低蛋白饮食。每日盐的摄入量应低于5g或者更低,而优质低蛋白饮食包含两个意思:

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第一,优质蛋白:牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。过去认为,黄豆和豆制品是植物蛋白,慢肾衰患者禁止使用,根据新出台的国家标准,黄豆及豆制品也是优质蛋白,慢肾衰患者也可以适量食用。

第二,低蛋白:轻中度慢肾衰患者,每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg;重度肾衰患者,每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。

举一个例子:每天主食4两,鸡蛋一个,瘦肉1两,牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中,不要集中在一顿吃。

通俗的说,优质低蛋白饮食就是吃好的、少吃点。目的是:既不给肾脏增加负担,又保证人体营养的需要。

对饮食控制不好者,可以服用复方α酮酸片。这是一种不含氮的多种必需氨基酸组合,进入人体后与代谢废物中的氮结合转化成必需氨基酸,所以也有降尿素氮的作用。在严格控制饮食的情况下,服用α-酮酸片,既可减轻肾脏负担,又能保证营养供应。

5、纠正贫血:

肾脏产生的促红细胞生成素促进红细胞的生成,而慢性肾功能衰竭发生后,促红素分泌减少,会引起贫血。贫血一方面降低生活质量,另一方面还会加重肾损害,导致血肌酐升高。

请注意,积极治疗纠正贫血,也是避免肾功能下降的有效措施。

一般应将血红蛋白控制在110~130g/L之间,过高或者过低都有危害。

皮下注射人工合成的促红细胞生成素,同时,还应静脉或者口服铁剂。

最新上市的罗沙司他纠正贫血的效果更好!

6、严格控制高血糖、高血脂和高尿酸:

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三者都对肾脏有直接的损害,临床指南对三者都有明确的控制标准,严格控制是最好的保肾措施。

7、避免滥用药:

这是老生常谈的问题了。

常见的伤肾药物有:非甾体类抗炎药(解热镇痛药)、某些抗菌素、某些中药等。

千万不要以为,用药越多,对肾脏的保护就越好!

千万不要被某些药的药名所迷惑!

许多患者为了“降肌酐”而大量使用药物,结果却适得其反,这样的例子数不胜数。

最后再次强调:血肌酐升高后,不要以降肌酐为治疗目标,而应该以保护剩余肾功能为目标。

完 

本文部分图片来源网络,侵删

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