医学术语统一在即，险企如何抢占先机？

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保险公司销售小张最近签下了一份新保单，被保险人是一位年轻女性，在填写的健康告知上既往疾病那一栏写下了“患有糖尿病”的字样。小张心里开始嘀咕：这么年轻，别是I型糖尿病吧？保单提交审核后，核保老师提醒小张，还有可能是妊娠期糖尿病哦，千万别弄错了！

为何对于保险公司销售来说，“糖尿病”一定要区分是哪个类型呢？一个明确的疾病诊断与疾病名称，对保单后续工作能够产生多大影响呢？让我们来看看与其相关的核保处理:

妊娠期糖尿病：妊娠期间投保，并告知患有糖尿病，则寿险、重疾、医疗险均延期处理。原因是此特殊时期无法判断糖尿病的类型及预后情况，轻率处理对客户及公司均不公平。 分娩后投保，并告知曾在妊娠期间患有糖尿病，核保人员需要进一步的收集资料，了解客户在怀孕前是否患有糖尿病。如果怀孕前就患有糖尿病，则按照糖尿病进行核保处理。 在怀孕前没有糖尿病，怀孕后才出现糖尿病，核保人员会开具空腹血糖、糖化血红蛋白的检查，确认客户目前的血糖情况。对于血糖水平恢复正常的客户，通常情况下寿险、重疾、医疗险均可按标准体进行承保。对于血糖仍存在异常的客户，则需要根据具体的血糖情况进行风险评估。

I、II型糖尿病：寿险：若病情控制良好，不吸烟、不伴有高血压、脑血管疾病等高危因素或严重并发症，且在公司体检各项指标均在正常范围可考虑加费承保，否则予以延期或拒保。 重大疾病及医疗：拒保。

可以看到，针对不同的糖尿病，保险公司对其处理方案完全不同，妊娠期糖尿病者尚有可能按照标准体承保，I、II型糖尿病患者则极大可能直接拒保。MEWS精算团队对三种类型糖尿病年均花费分布进行了一次模拟，发现三种糖尿病费用均为长尾分布，且随时间推移年均费用尾部变厚。其中，I、Ⅱ型糖尿病患者年均总费用集中在5000-7500区间内，Ⅱ型糖尿病平均费用相对更高，但存在被治愈的可能性。妊娠期糖尿病患者第一年费用集中在2000-4000区间内，而后被治愈且医疗总费用下降并集中在0-2000区间內¹。该数据显示，三类型糖尿病的年均花费有巨大差异，作为保险公司，若不在核保时就明确区分三类疾病而匆匆拒保，将流失不少妊娠期糖尿病客户人群，从而失去获得低风险保单的机会。

医疗行业与健康险行业飞速发展，疾病分类、名称也在随之发生变化（例如湿疹与特应性皮炎），对疾病诊断的命名、归类缺乏统一的行业标准，加上使用习惯、地区差异以及百姓认知有别，相同、相近疾病的描述千差万别，同一疾病会有多个惯用名称，同一名称下也可能包含了几类相似但完全不同的疾病。对于健康险公司来说，核赔环节没有一份准确的前置病名称清单，就无法准确判别某个疾病名称背后所带来的理赔风险，同时也会在内部操作中产生歧义，影响公司运作。那么商业保险公司如何在此类环境中科学、不遗漏地保护自己呢？基于以上需求，“中国标准临床诊断术语平台”的标准化优势应用到了健康险企业的场景中。该平台以由国家卫健委医政医管局指导，北京市卫健委信息中心和中华医学会主编的“常用临床医学名词”一书为起点，以ICD编码映射为扩充，集合了全病种30个专业超过42000条标准化疾病术语名词，涵盖中华医学会17本分册所有信息，并结合临床变化实时维护定期更新。平台将帮助险企建立医学术语的标准口径，确保跨企业、跨部门沟通的语义统一，为险企创造标准化的先发优势，提前掌握行业标准化的话语权。

平台为您提供全环节覆盖的临床术语标准化服务。在核保阶段，平台能为您提供一份标准化的前置病清单，更准确地预估承保风险；支持将术语集模块集成在保险公司内部系统中，投保人如在线上填写健康告知，可通过模糊匹配选择最符合真实状况的疾病，通过标准化的疾病描述来避免因笼统的疾病描述无法精准确认承保风险或避免因填错前置疾病被错误拒保/错误入保（低保费承保健康风险较大的投保人）。

注释： ¹ 未公开发布科研结果，使用需申请授权