提高医保统筹层次对医院绩效的影响和冲击

2020
03/16

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秦永方
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医保DRG是“锦上添花”,不是“雪中送炭”,所以医院绩效需要大变革,应对医保DRG支付变化。

《医疗保障制度改革》(3):提高医保统筹层次对医院绩效的影响和冲击

誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),充分反映了党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度基础,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展,下一步着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署,必将加速和推动新时代医改步伐,探析对医院带来重大的影响和冲击。

三、巩固提高统筹层次对医院绩效的影响和冲击

(一)巩固提高统筹层次

《意见》提出:巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,推进省级统筹。

2009年中央推进新医改,要求基本医保普遍推进地市级统筹。2011年颁布的《社会保险法》也明确要求,基本医保基金逐步实行省级统筹。国发〔2016〕3号《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出,城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点,稳步推进市(地)级统筹。人社部发〔2016〕6号人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知,逐步实现了职工医疗报销、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的“三保合一”,基本实现了城乡居民在覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理上的“六统一”

随着国家医保局成立,医保发〔2019〕30号《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确要求,加大城乡统筹工作力度,做实居民医保地市级统筹,在地市级基金统收统支的基础上,实现政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一和信息系统统一,提高运行效率和抗风险能力。

《意见》进一步强调,巩固提高统筹层次。做实地市级统筹,探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,从原先的统筹调剂向统收统支过渡,夯实地市对资金的筹集和支出的控制能力,推进省级统筹,意味着在全面做实地市级统筹后,很可能就在全国铺开省级统筹,医保统筹层次的提高将逐步推进。提高基本医保基金统筹层次,有助于拉平地区不平均导致的医保在部分地区的赤字,有利于加强基金共济能力消弭地区间差距;有助于提高基金使用效率,有利于通过集中度决策权管控增加医保自身对服务方和产品方的谈判能力;有助于平衡了在同一地市的保障水平,有利于增强保障基金安全平稳运行 。

(二)提高统筹层次对医保的挑战

提高医保统筹层次,是基于大数法则,遵循‘大数法则’筹集医保基金,基金规模越大,基金的互助作用和抗风险能力越强,这是“硬道理”。统筹层级的提高, 医保部门对服务和产品的谈判能力话语权提升,但是对医保基金管理也带来较大的挑战。

1、诚信原则的挑战

大数法则就是最大诚信原则,一方面是诚实,一方面是信用,就是指当事的一方对另一方不得隐瞒、欺骗;所谓信用,就是任何一方当事人都应当善意地、全面地履行自己的义务。如果遇到不诚实“骗保”的医疗机构或患者,医保基金不能“守信”支付等,都会影响到大数法则的效果。

2、多方博弈的挑战

新医改以来,医保基金筹资也进入了增速的快车道,政府补助力度加大,逐步提高医保筹资额度,扩大医保基金总量,但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。

人民群众对健康医疗生命无限性需求提高,随着人口老龄化加速,慢性疾病谱变化,看病次数和需求都在增加,对医保带来的的挑战。

医疗技术进步导致治疗成本上升和医院经济驱动的无限性,医院作为医疗服务提供方,处于医疗信息不对称的优势一方,则希望提供更多的医疗服务,多开药和耗材,才能获得较好的效益,由此引发了医疗付费增幅加快,也是推动看病贵的重要原因之一。

材供应商,通过回扣等方法,希望获得较好的市场份额,分享医保的盛宴;

虽然医保基金筹资每年在逐步提升,总额也在扩大,但是总额总是有限性,对医保基金有限性带来较大挑战,穿底风险大增,导致医保拖欠医院款项现象大量存在。

3、医保精益管理能力和精力的挑战

随着医保统筹层次提高,医保话语权的提升,对区域外高等级医院缺乏数据共享和有效的监管,虹吸了大量的医保基金,面对区域内的医疗机构的监管,也对医保精益管理能力和精力都提出更大的挑战。

(三)医保小数法则管理最有效率

提高医保统筹层次,有助于发挥大数法则提高风险应对,但是也带来“意向博弈”的冲击力,医保管理压力加大,采取“小数法则”管理才“最有效率”。

1、 大数法则“宏观调控”侧重公平

  医保宏观调控政策,包括医保筹资政策、医保报销政策、医保目录政策、转诊政策、个人医保基金使用管理政策、异地报销结算政策、战略性购买药材集中采购、DRG制度等,需要国家医保局统一制定,集中度越高越好,更加侧重社会公平。

  建议,扩大医保基金源,整合医保基金、公共卫生经费、大病补助、财政补助,成立健报基金,预防保健治疗统一管理,支持医共体建设,顺应以人民健康为中心趋势,让人民少生病才是医保管理的最大公约数。

  2、小数法则“微观管理”侧重效率

如果医保按照大数法则,统筹层次越高管理成本越小,但是监督成本相应越高。在遵循大数据法则的同时,支付使用采取 “小数法则”,更加有利于效率提升,才最有道理。

建议,医保基金使用管理化大为小,以市医保部门为指导,核定一定比例的市级互助统筹基金,以县区医保部门为管理主体,以县区政府为责任主体,以村镇、社区或企事业单位为医保基金预算使用单位 ,调动各级党和政府及工会对医保基金使用监督,也体现人文关怀,有利于降低医保监督成本,提高医保基金使用效率。

(四)提高统筹层次对医院绩效的影响和冲击

         原来县级统筹,县级地方政府防范医保基金风险管理的积极性较高,也可以进行干预。随着统筹层级的提高, 县级地方财政需要补助,管理权在上一级政府,县级地方政府对医保基金管理的积极性会受到影响,为了地方民众利益角度考虑,会考核或要求县级地方医疗机构,有的地方叫”医保穿帮率”,也就是地方医保资金使用情况。

1、提高统筹层次支付政策对医院的影响

医保统筹层级提高,随着而来的就是医保预算总额的冲击,医院原来医保预算总额也不高,随着医疗服务能力提升,如何突破医保总额预算,对医院带来直接影响成为难题。

2、提高统筹层次支付政策对医院绩效的冲击

与原来的总额预算支付管理不同的是,随着医保DRG支付改革,体现向价值医疗付费,需要的是市级统一规则,特别是当地政府原来对医院的投资重视程度,医疗服务能力的高低,成为获得医保支付率的重要依据,支付倾向反而有利于市级医疗机构,医疗服务能力相对较高的原因。医保支付政策,对患者就医流向发挥着重要“指挥棒”作用,在全面医保的现实情况下,基层医疗服务机构由于医保支付总额预算和次均费用较低,对基层医疗机构的影响,值得二级医院思虑。

3、医院绩效需要大变革

随着医保统筹层次的提高,同一个市的医疗机构,在医保支付方式变革下,各家医疗机构获得的医保收入将会出现变化,要清楚医保DRG是“锦上添花”,不是“雪中送炭”,所以医院绩效需要大变革,应对医保DRG支付变化。

向病案首页质控要效益,向医疗服务能力提升要效益,向精益成本管控要效益,走内涵质量效益提升绩效激励之路,才是光明绩效之途。

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