《医疗保障制度改革》(之二):统筹医保基金和公卫资金使用

2020
03/15

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秦永方
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统筹医保基金和公卫资金使用,激活基层医疗机构活力,对各级医院都会带来冲击

《医疗保障制度改革》(2):统筹医保基金和公卫资金使用对医院绩效的影响和冲击

誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),充分反映了党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度基础,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展,下一步着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署,必将加速和推动新时代医改步伐,探析对医院带来重大的影响和冲击。

(二)统筹医保基金和公卫资金使用对医院绩效的影响和冲击

《意见》提出:完善重大疫情医疗救治费用保障机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

1、基本公共卫生经费

依据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》,继续实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等12类项目。2019年起将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容纳入基本公共卫生服务。2019年人均基本公共卫生服务经费补助标准为69元。

在实际工作中,由于基本公卫卫生工作面广事多,大量的人力物力和精力,投入到建立个人健康档案及家庭医生签约,等各项填表登记工作中去,才能应付每年的国家基本公共卫生服务考核检查。

由于基层医疗机构建设中,过分强调公共卫生工作,医疗服务建设受制于各方面的影响,导致医疗服务能力提升较慢甚至下降,推行基本药物制度,导致基层缺药,能诊治的疾病受诊疗范围限制,以及医生人才奇缺,医疗服务能力的不足,或者工作的形式主义,导致人们对基层医疗机构的信任度危机,不能诊治导致向上转诊,加之大医院的虹吸效应,导致就诊患者流失严重。

2、  基层医疗机构医保基金支付

由于一些地方基层医疗机构“重卫轻医”,收支两条管理,政府保障了医生的基本工资待遇,由于绩效工资改革滞后,导致看病承担风险意愿的下降。

强基层推进分级诊疗制度,三级医疗服务网的网底基层医疗机构出现难点,特别是医保基金支付,对基层医疗机构均次费用较低,支付总额有限,更加速了基层医疗机构医疗服务能力下降。

基层医疗服务能力的下降,对医保基金带来重大的影响和冲击,本来可以诊疗的患者,由于受医保总额及次均费用的考核限制,逐级转诊,外转患者愈多,医保支付费用越多,反过来进一步挤压区域内基层医疗机构医保支付,导致“恶性循环”。

3、  健保合一是大趋势

公共卫生建设的目的,是预防为主让人们少生病,目前医保支付结算主要针对的是医疗,医保要想少支付,就需要关口前移,加大少生病的激励力度,因此,围绕人们健康为中心,整合公卫经费与医保支付结算,探索人次付费的医疗支付制度改革,健保合一是大趋势,但是需要突破几个瓶颈。

(1) 放开基层医疗机构用药限制

基层医疗机构要搞活,首先需要放开用药限制,让在大医院诊疗以后的患者,发挥基层医疗机构便捷性和可及性优势,不但有基本用药,还可以有非基本用药。

(2) 支持基层医疗机构开展适宜诊疗技术

基层医疗机构,由于受诊疗范围限制,导致很难吸引和留住优秀的医生,应该放诊疗范围限制,也可以吸引更多的上级医院的医生,到基层支持工作有平台。

(3) 健保一卡通

把公共卫生经费与基层医保基金整合,设立健保基金,设置健保一卡通,为区域内居民购买健保服务,提高资金使用效率。

(4) 制定考核办法

健保基金支付结算,按照人头预付费,增加患者接受公卫服务、医疗服务确认环节,强化预防坐实公共卫生服务。设定考核指标体系,激活基层医疗机构活力。

(5) 基层医疗机构内部绩效考核配套

强基层推动分级诊疗,通过健保资源整合,基层医疗机构发展迎来利好,基层医疗机构内部绩效改革,需要 “公卫与医疗”并重,绩效需要调整大变革。

总之,统筹医保基金和公卫资金使用,激活基层医疗机构活力,随着基层医疗服务能力的提升,加之医保的支付引导,患者就医流向会出现回流,对各级医院都会带来冲击,医院需要从院内虹吸,要走向医联体、医共体院外虹吸,医院绩效指挥棒的作用更加发力。


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