医院应对病种分值付费的需求分析(一)

2020
03/14

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王学松
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病种分值DRG,你了解吗?

一、相关问题分析

1、关于分值与费率

分值:一般是根据近两三年历史数据测算出来的,一经确定,年度内不会轻易变动,之后可能会有调整,但也应该是针对局部的微调。

费率(每一分值值多少钱):年度终了后核算,非固定值,但年度间的差异应该不会很大,通常情况下每年可能略有增长。

示意公式:费率 =(当年筹集的资金(减掉门诊、风险金等)+患者自付部分) /地区总分值

其中,地区总分值与人次有关,也就是说人次的增长会导致分母变大,而每年筹资金额也会有一个增长率,当就医人次增长率不高于筹资增长率时,费率会增加。

2、关于费用超标

费用超出的“标”是指 “按病种分值付费及奖惩方案结算后的最终结果”,与之相比较的是“医院实际发生的费用”;

因为有按月预付的政策,需到年终才结算,可见医院平时对费用是否超标无感,也难以发现问题。因此,要搞清楚的是:医保按月是以什么标准给医院预付?

通常有三种可能:

(1)按病种分值标准的预付。由于费率要到年终才能确定,医保参照某标准(如上年费率)向医院预付,如此医院应该能够估算出年底应结算金额,这种情况医院是有感的

(2)按医院实际发生费用的预付。医院无感。

(3)按年初医院的总额预算的预付。医院无感。

分析一:假设是第2、3种预付情况,医院平常并不知道到底能收到多少拨付款,只知道自己花了多少费用,收了患者多少钱,预期年度结算时可以收到所有的拨付款。如果有病种费用超过100%,最终结算结果必然会小于实际花费;就产生了“扣费”的落差。因此,“超标”只是我们的提法,其“本质”是医院亏损。表面原因在于按月预付,年终清算;实质原因是医院缺乏对病种分值法理解和相关应对工具。

分析二:假设是第1种可能,医院已经是按病种分值标准预付,那医院可能是疏于管理和对医保的执行力度误判。

二、需要进一步了解的内容:

1、违规(扣费)类型及违规明细(清单)

医保关注病种分值下的难以控制的主要违规场景有:低标准入院、分解住院、诊断诊疗升级、费用转移等是否发生过并被处罚?

按项目付费下的过度诊疗与不合理用药等违规场景是否存在?通常病种分值下再按项目付费的违规标准扣费并不合理,属于重复扣费,在过渡期有可能继续执行“风控系统”的规则。

2、病种分值法下与患者之间的结算方案。

是按项目付费方式结算,还是按定额或一定比例个人自付?

患者自费的部分如何处理?

3、医保与医院按月预付的标准是什么(同上面关于超标的三种可能)

    医院实际发生费用?

病种分值法下按某个分值费用标准(如上年)?

医院预算数?

4、医院一些关键指标是否影响医保对医院的年终考核结算?如自付比、次均费用增长率、人次人数比、平均住院日,15天再入院率等。

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