医院应对病种分值付费的需求分析（一）

一、相关问题分析

1、关于分值与费率

分值：一般是根据近两三年历史数据测算出来的，一经确定，年度内不会轻易变动，之后可能会有调整，但也应该是针对局部的微调。

费率（每一分值值多少钱）：年度终了后核算，非固定值，但年度间的差异应该不会很大，通常情况下每年可能略有增长。

示意公式：费率 =（当年筹集的资金（减掉门诊、风险金等）+患者自付部分） /地区总分值

其中，地区总分值与人次有关，也就是说人次的增长会导致分母变大，而每年筹资金额也会有一个增长率，当就医人次增长率不高于筹资增长率时，费率会增加。

2、关于费用超标

费用超出的“标”是指 “按病种分值付费及奖惩方案结算后的最终结果”，与之相比较的是“医院实际发生的费用”；

因为有按月预付的政策，需到年终才结算，可见医院平时对费用是否超标无感，也难以发现问题。因此，要搞清楚的是：医保按月是以什么标准给医院预付？

通常有三种可能：

（1）按病种分值标准的预付。由于费率要到年终才能确定，医保参照某标准（如上年费率）向医院预付，如此医院应该能够估算出年底应结算金额，这种情况医院是有感的。

（2）按医院实际发生费用的预付。医院无感。

（3）按年初医院的总额预算的预付。医院无感。

分析一：假设是第2、3种预付情况，医院平常并不知道到底能收到多少拨付款，只知道自己花了多少费用，收了患者多少钱，预期年度结算时可以收到所有的拨付款。如果有病种费用超过100%，最终结算结果必然会小于实际花费；就产生了“扣费”的落差。因此，“超标”只是我们的提法，其“本质”是医院亏损。表面原因在于按月预付，年终清算；实质原因是医院缺乏对病种分值法理解和相关应对工具。

分析二：假设是第1种可能，医院已经是按病种分值标准预付，那医院可能是疏于管理和对医保的执行力度误判。

二、需要进一步了解的内容：

1、违规（扣费）类型及违规明细（清单）

医保关注病种分值下的难以控制的主要违规场景有：低标准入院、分解住院、诊断诊疗升级、费用转移等是否发生过并被处罚？

按项目付费下的过度诊疗与不合理用药等违规场景是否存在？通常病种分值下再按项目付费的违规标准扣费并不合理，属于重复扣费，在过渡期有可能继续执行“风控系统”的规则。

2、病种分值法下与患者之间的结算方案。

是按项目付费方式结算，还是按定额或一定比例个人自付？

患者自费的部分如何处理？

3、医保与医院按月预付的标准是什么（同上面关于超标的三种可能）

    医院实际发生费用？

病种分值法下按某个分值费用标准（如上年）？

医院预算数？

4、医院一些关键指标是否影响医保对医院的年终考核结算？如自付比、次均费用增长率、人次人数比、平均住院日，15天再入院率等。