把医院运营焦点引向病案首页的DRGs

2020
03/14

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葆德医管周嫘
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期待我们能通过努力,走出“以利困医”的窘境和“以费管医”的拙劣,相信以后会越来越好。

01

医院运营管理的底层逻辑是付费逻辑

医院运营的逻辑从来都不是以道德的意愿为转移的,只不过因为医疗服务的外部性特征而带来的自带强大“道德”属性的特征,让医疗服务容易被带上道德的面具被道德绑架而已。医院运营管理的逻辑也从来不是谁满意的问题,而其核心点在于随着支付重心的变化而带来运营管理的变化。医保结算模式通常统领了社会群体利益的博弈边界和权力的边界及生杀予夺的底层秩序;因此,当DRGs在全国火热推开时,DRGs的付费逻辑也成为当下医院运营管理的最重要核心; DRG付费的起始点在于病案首页,那么,病案首页自然成为了医院运营聚焦的门防;

02

戴DRG眼镜,查查病案首页的几道门防

在DRG的逻辑里,病案首页的第一防卫在于疾病诊断的正确,在疾病诊断正确的基础上,疾病分类编码准确是首页质量中的第二道门防。由此看来,疾病诊断书写与医院经营生存情况休戚相关,同时,同病同费的DRG支付逻辑是把双刃剑,用得好则带来良好的利润空间,而用不好则伤已,带来的则是更大的亏损。

病案中的诊断一栏的填写质量从来都是病案首页质量甚至的医疗核心质量的基本要素,从“无诊断治疗”到“与主诊断不符的检查、治疗、用药”,或“根据检查、用药等编主诊断”等等常见的质量问题。无不一体现这诊断成为患者评述、病征表现、治疗等的逻辑关键,当然,无可避免的也成为利益交织的重镇!!

在DRG到来时,诊断顺序将再掀风波,主诊断也将作为编码及付费的主要依据。

疾病诊断填写逻辑: 主治病写前,未治旧病靠后,重病在前,轻病在后,本科在前,他科在后;遇到复杂诊断时,病因放前,病症放后。总结下来也就是:主、重、本、因往前放。

具体在临床中,主诊断的选择逻辑则是,以一次医疗事件为例,以健康危害最严重,花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名为患者的主要诊断;对复杂病因诊断能包括临床表现的, 则选择病因诊断, 如症状不是病因常规表现, 是疾病某种严重表现, 那要选这个重要的临床表现为主要诊断, 但不能选择疾病的终末情况, 如呼吸衰竭不能作为主要诊断对已治和未治的疾病, 选择已治的疾病为主要诊断; 后遗症的诊断: 应该选择当前主要治疗的疾病的原因为主要诊断, 后遗症作 为附加诊断, 如陈旧性脑梗死所致的言语困难, 应该选择言语困难作为主要诊断, 不能选择陈旧性脑梗死; 多处损伤选择伤得最重的为主要诊断等等

DRGs是按照出院诊断、合并症及并发症、所行手术操作、呼吸此使用时间及年龄等相关的医疗要素对病例进行分组,其分组的最重要依据是疾病分类及手术、操作分类,同时,它提取的数据不是直接提取疾病或手术操作的名称,而是疾病或手术操作的ICD编码,因此,提高ICD编码准确性的前提是诊断内容因尽量包括病因、病理、部位、临床表现(疾病的急、慢、复发性、分型、分期 )等具体信息。

综上所述:假设要实现DRGs支付利益最大化,那么,在病案首页中,DRG的第一道防线是正确的主诊断、接下来是手术及操作的选择与诊断逻辑高度符合,患者年龄、合并症、并发症等相关要素信息完整无缺,这些是构成第二道防线,ICD-10疾病编码及ICD-9手术及操作编码准确的前提条件,以上都确认后,才能无误的确保分组符合支付利益的最大原则。

03

反问:主诊断正确逻辑是利益逻辑还是临床逻辑??

以下的反问是我无法给出答案的,在可见的未来到来时,有一种说不出的恐惧感,当我写下这些担忧时,我是多么希望能建立一条利益伦理底线,但我也无法相信,在不是那么大事大非,利益消磨的平常岁月里,有什么能一如即往的艰守一道底线,从而守护真正的生命健康安全!!

假设:我们的激励政策以医院运营改善为目标的话,那么,激励主诊断优化,从而带来因利益导向而产生的选择诊断,从而带动检查(验)、治疗、用药、甚至手术的升级,进而推动医院收益或运营的优化,这样的激励,是您想要的么?

假设:当我们认识到利益激励的拙劣时,于是我们说,我们选择临床逻辑; 那么,当我们在面临临床逻辑完善时,我们遵循循证医学的原则,从指南出发,建立路径,基于路径来完善治疗流程和质量;这时,我们遇到“上游费用行业—药耗”等从直接学术费或其他,转而以路径研究为名义的学术活动或赞助或指导时,我们如何选择和甄别?

当以上两项成为现实时,我最深的恐惧则是在过度用药、过度检查后,接踵已经在路上的过度诊断……

题后话

面对“以利困医”的困局中,那是一种被深深拉扯在深巷里黑暗里的一种无名的愤怒,而正是这样“以利困医”的困境,把疲惫不堪的医生和人生低谷的患者都死死的困在没有阳光、深不见底的深巷里。无数次的“杨文”“陶勇”的沧凉背后,我们在心疼医生、讨伐凶手时,我们总忽略和无法正式到底是有什么样的绝望能让一个个凶手豁命而鱼死网破。而这类的假设逐渐成为现实时,很难相像面对病痛折磨的绝望患者在面对过度诊断或过度指南时,不会再次抡起尖刀,只是,受伤的往往是一线的无辜大夫而已。而真正的凶手其实不是那个抡起刺刀的人……

我从来就不相信“以费管医”能一解“以利困医”的困境,反而我坚信“以费管医”只能让医疗越来越贵!

期待我们能通过努力,走出“以利困医”的窘境和“以费管医”的拙劣。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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