优化和提升治理效能,公立医院需要把握哪些重点?

2020
03/13

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华西医院曾波
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​将制度优势转化为治理效能是公立医院治理能力现代化的重点内容。

公立医院进入高质量发展新时代,机遇与挑战并存、成就与问题共生,公立医院治理的任务变得更为艰巨繁重。一方面,在中国健康事业的伟大探索中所产生的新问题对既有经验和理论形成挑战;另一方面,尤其是大数据、人工智能等新技术突破与医院治理实践之间交融,比如此次疫情期间,技术创新和快速应用极大地提高了疫情防控的效率和精准度,在提供解决问题新思路、新路径、新方法的同时,也在深刻改变医院治理体系建设的环境,并对医院治理能力提出了更高要求。

医院治理体系和治理能力现代化是一个伟大的系统工程,需要充分认识其目标、环境、执行和人员等要素及其相互作用规律,用“优化”的思想加以统筹。

深刻理解医院系统的非线性特征,做好医院治理的多目标优化

医院是有机的系统整体,各组成要素之间存在着复杂的非线性关系(通俗理解1+1不等于2)。医院的非线性特征表现为:多要素性:医院由临床科室、医技科室、职能科室等子系统组成。这些子系统有各自的功能和结构,具有非同质性; 同时,各子系统之间存在着相互制约关系;多效能性: 医院的工作,包括医疗、科研、教学等方面,其中各方面又是彼此联系,相互制约的,不能割断开来;多产出性:医院的产出具有多元化的特征,比如医疗服务的数量、质量,医疗成果的经济价值以及医疗社会效益等等。各方面具有非同一性,不可相互代替,但又有着极紧密的相关性;多变量性:反映医院的整体状况是由很多的指标变量来描述: 医疗指标、经济指标、病人费用负担、资源利用指标等等[1]。

本质上,虽然医院治理解决的是一个“点”的问题,是一个单目标任务,但由于医院内部系统之间联系的广泛性,表面上的“点”,可能实质上是一条“线”、甚至是“面”,是一个互相作用耦合的多目标过程。在医院治理的过程中,无论是制度的设计者、执行者还是参与者,均受制于环境与资源的约束,而且这些约束不仅边界不清楚,还可能会随时间或社会情境而变化。因此,医院治理效能的提升本质上是一个复杂的多目标、多约束、动态优化问题。

对于解决这样一个多目标优化问题,首先要充分意识医院中的各个系统并非独立存在,以此医院管理者要以非线性思维把握医院治理问题,探寻巧妙的解决思路以适应社会环境的变化。其次在于深入地掌握与识别医院治理下的资源限制,即在充分了解显现资源的基础上,尽可能地挖掘出潜在资源以扩大优化空间。此外,应做好在医院治理多维领域下的全面协同优化,以公益性最大化与医院可持续发展为最终目标,将医疗服务、医疗质量、教学效果、科研成果和人才队伍等多领域目标优化的解集努力提升至“帕累托最优”状态。

全面把握医院制度设计、执行、落地的复杂过程,实现医院治理的总体目标

在深刻理解医院治理效能优化是一个复杂系统优化的基础上,需要加强总结医院高质量发展实践的经验与教训,充分总结适应当前医院发展与治理的规律,为提高总体设计提供支撑,医院应在坚持国家卫生政策和基本制度的前提下,系统做好医院治理体系的上层设计,自上至下形成“动车组”的联动效应,创新与完善与国家和地方监管协同良性运行机制,即总体设计“重规律”。而医院各临床科室、各职能部门和各研究中心要在医院总体设计和规划纲要指引下,应立足人员结构、基础条件、资源禀赋,提出适合本科室、本部门和本中心的治理方案,从而有效提升治理效能,即单元(子系统)治理实践“重特色”。

正确识别环境的动态性与复杂性,完善治理体系建设的科学设计

社会环境与社会结构的快速变迁不仅要求治理体系适时更新、充分掌握环境的变化,也要求其抓住环境特征形成科学的、动态的、有针对性的设计与调整。医学科学技术的快速发展使得当前卫生系统呈现出更复杂的特征,数据类型的极速多样化、数据规模的指数型增长以及数据处理的高度智能化为医院运行提供了极大便利,但也带来了新的问题。以信息资源统筹和整合利用不足,标准执行滞后等问题为例,这些问题不仅仅是医院信息化发展过程中形成的产物,也是医院治理对环境把握不准、跟进慢的结果。

因此,在医院治理体系设计与完善过程中,医院要充分认识环境的动态性与复杂性特征,并预测出环境变化可能引发的新问题,进而防患于未然。在医院信息化的发展过程中,网络问政、远程会诊、物资保障调度平台等技术运行平台已得到快速发展与推广,大数据、云计算、人工智能、区块链等新型科学技术在医院治理发展中起到了重要作用,但也暴露出一些弊病,如医院内的各个应用建设相对独立、互不关联,形成数据孤岛和数据烟囱。已有标准的执行和应用滞后,术语代码类标准、安全类标准不健全需完善。随着以5G为代表的新一代信息硬件设施的投入产出,医院的决策制定、诊断评估、调度划拨会更加趋于数字化、信息化与智能化,而这一过程也会伴随信息不对称、数据壁垒等新问题的出现。这就需要进一步建立健全治理体系,对可能出现的问题提前做好规避,形成医院的科学治理与智能治理。

竭力破除“中梗阻”,走好制度执行的“最后一公里”

制度的生命力在于执行,这需要深刻理解与把握制度本身,制定科学合理的执行方案,让制度从“纸面”无偏误地落到“地面”,也对制度执行者与制度执行的方法提出了更高要求。目前部分医院在制度执行上存在各部门相互脱节、政策难以落地、成果无法深入人心等问题,如何破除“中梗阻”与走好“最后一公里”是制度执行上亟待解决的难题。当前医改已进入深水区,对利益关系需要进行调整与再调整,而一旦制度执行过程中出现地区间、部门间或行业间的利益矛盾时,推三阻四的“中梗阻”问题就会发生,制度执行便会陷入“囚徒困境”的劣势均衡。破解该困境,一方面需要提高制度执行者的政治觉悟,深刻把握“不忘初心、牢记使命”的时代内涵,消除“顾小利,失大局”的思想,明确“改革为了谁”的问题;另一方面则需要构建纵向与横向的联动机制,动员社会参与,形成互相监督、协同发力的格局,以多主体、多维度的方式全方位参与制度执行,解决制度执行中出现的“执行不力”“执行乏力”“执行偏力”等问题。通过系统整合医院资源,将医院系统的各个要素进行系统调节、组织与管理,让“医院独舞”演变为“全院合唱”,为走好“最后一公里”积能蓄势,以做好医院改革最后的冲刺。

充分发挥员工的主观能动性,全面提升社会治理的效能

优化治理效能的目的在于最大限度地提升人民的获得感、幸福感与安全感。发动和依靠员工,是创新医院治理的必由之路。始终坚持为了员工、依靠员工、发动员工,着力解决员工“急难愁盼”的问题和需求是现阶段医院优化治理效能的首要之义。一方面,要端正选人用人导向,优化考核评价标准;另一方面要聚焦监督执纪,既划定纪律规矩警戒线,又划出干事创业保护区,把问责惩戒与容错激励结合起来。广大员工是制度的标的群体,更是治理的参与者与监督者,医院治理要不断引导员工同向发力和靶向聚焦,鼓励部门和员工解放思想,鼓励不同科室(中心)进行差别化试点,善于从员工关注的焦点、员工生活的难点中寻找改革切入点,推动顶层设计和基层探索良性互动、有机结合。

[1] 张音,徐勇勇,蔡永宁. 医院——非线性复杂系统的综合评价[J].中华医院管理杂志, 1997,13(6): 353-355

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