价值医疗下社会办医疗机构的医疗模式转型探索

2020年3月5日，在全国人员抗击新冠肺炎疫情的决胜时刻，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对医疗保障改革的方向、目标、措施等作了政策性的明确。该《意见》的出台将进一步压缩社会办医疗机构“违规”运作的空间，倒逼社会办医疗机构寻求新的发展方向和服务模式，求得生存和发展。生存发展的核心基础是社会资本的投入效益问题，效益的好坏由成本和收益的差额来决定，体现于要用最小或较低的成本获取最大的医疗质量或医疗效果，进而获得患者的信赖，产生新的就医行为，并形成良性循环，才能从根本上解决社会办医疗机构的生存和发展问题。以最小的成本获取最大的医疗质量的运营思维完美契合了价值医疗的主导理念，可以成为社会办医疗机构的努力方向。

一、价值医疗的由来

2006年，美国哈佛大学Michael Porter教授针对美国卫生服务体系中卫生服务成本不断上升、服务可及性较差、服务质量参差不齐等忽视卫生服务价值的问题，从经济学的成本效用理论中，创新地提出了价值医疗服务理论。其基本理念是追求性价比高的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。

医疗质量是价值医疗的核心，也是评价医疗机构服务的核心指标。传统的医疗质量是全诊疗流程中的质量评价，包括诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；诊疗时间是否合理、便捷；医、护、技和管理措施是否得当；是否给患者带来不必要（心理、生理、社会）的痛苦、损害；是否出现感染和差错事故。还包括：医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；患者医疗服务与生活服务的满意度。

价值医疗中医疗质量与传统的医疗质量是有所不同的，价值医疗除了囊括传统医疗质量的评价标准外，还强调医疗服务的可及性，包括获得性、体验感、等待时间和服务能力；更强调健康结果，而非传统的临床结果，包括活动能力和生产能力。可见，价值医疗的维度更多，评价标准更全面。

价值医疗的定量测量是患者结果或服务质量与所花费用相除。因而，在医疗结果和服务质量衡定的情况下，价值医疗的大小由所花费用来决定，与费用成反比关系。同样，在费用相同的情况下，价值医疗的大小与医疗结果和服务质量成正比。因此，要想获得较高的价值医疗评价，一方面要全面提升医疗服务质量，而非追求单一的诊治数量；另一方面要有效控制成本，而非单一的诊疗成本。价值医疗关注的是整个医疗需求的满足程度，对保持患者健康、减少不必要干预的行为进行激励，对结果不佳的服务给予惩罚。价值医疗提倡关注患者的就医体验和增值服务，这对于在数量和质量两方面处于竞争劣势的社会办医疗机构来说，却是一种有效的生存路径。

二、价值医疗对社会办医疗机构的作用

（一）实现价值医疗是顺应和对接医保支付改革趋势的需要。在实行按项目付费的医保支付形势下，服务提供是基于专业分工的个体执业，支付方式是按服务项目支付，服务项目越多，整体收入越高，相应利润也会增加，并不关心服务项目的成效问题。于是，所有医疗机构都想方设法增加综合服务量，从收治种类和服务数量齐发力。传统大型医院占据优势，得以快速发展，带来的最大问题是大型医院的虹吸效应和马太效应，使得强者越强，弱者越弱，加剧了看病难和看病贵的问题，更致命的是医保支付逐步攀升，不堪重负。随着以DRGs付费改革模式的推广和施行，服务提供是基于团队的整个连续一体化诊疗护理服务，以某一大类的服务项目为结算依据，这样在某一大类中多余的、无效的服务项目就从过去的利润来源变成了成本付出，通过增加服务项目获取收入、摊薄成本、获取利润的路线就走不通的。DRGs付费要求的合适的服务项目、最好的服务质量与价值医疗不谋而合。在特定收入规模下，医疗机构成本最小化意味着在合理诊治的基础上，用药量越少、药品价格越低、诊断治疗项目越少，医疗机构获得的合理补偿越多。过去以服务量驱动就变成了今天的价值度驱动。医保支付虽并不属于一些社会办医疗机构的支付主体，但如果没有医保这个官方“公信力”的保驾护航，社会办医疗机构也难以获得患者信赖和认可。因而，在新的医保支付形势下，社会办医疗机构可以借助向价值医疗的转型获得服务质量和医保支付的“双赢”。

（二）实现价值医疗是减少医疗浪费和提升服务效率的需要。社会办医疗机构的通病是技术能力不足、诊治数量不足，两者叠加孕育出过度医疗这个“怪胎”。当然过度医疗问题并不限于社会办医疗机构，其根源来自于人们对健康的不懈追求和医患之间的信息不对称，加上按服务量核算绩效政策的推行，容易驱使医疗工作者产生 “铺张浪费”的行为。早在2010年世界卫生组织研究报告显示， 48%的医疗技术临床效果不明确，22%的技术有可能有效，5%的技术无效，只有 13%的技术是确定有效的，全球医疗资源约有20%～40%的浪费。这恰恰说明，许多疾病诊治过程中有许多医疗服务项目是不需要的，减掉这些“过度”并不会影响到医疗质量，反而可以提升服务效率，赢得患者的好感和信任，重塑民营医疗的整体形象。

（三）实现价值医疗是促进和改善内部成本结构的需要。价值医疗倡导以最少成本获得最大价值。最大与最小之间的绝对值大小决定了运营效率的高低。同一病组的效益提升要把握好两头，才能利益最大。最小值可以通过促进资源利用效率，减少浪费来解决，最大值可以通过有效控制服务项目，提升患者体验感，增加满意度来实现。不同病组的效益提升要首选“性价比”高的病组。这就需要社会办医疗机构要以病种为参照，从收入结构和成本结构来分析效益，把目标聚焦到重点病种上，广泛使用新技术、新项目，实现治疗能力水平和医疗质量效果的双提升，从病种的结构中改善内部成本结构，并以此来决定医院的发展重点和方向。

三、转型路径探索

（一）以打破思维定势为突破重立竞争策略。以治病为中心转变为以健康为中心，这不仅是国家的号召，也是医疗服务发展的趋势，更是医疗观念及模式的重大转变。医疗机构不但要治疗生理的疾病，更要注重心理的感受，让患者感到幸福和满意。社会办医疗机构的竞争优势是差异化的服务，既包括病种的区分，也含有服务环境、服务流程、服务态度等患者体验内容。未来公立医院也将向价值医疗进军，差异化服务竞争将加剧。如何巩固和提高社会办医疗机构的优势，需要所有社会办医疗机构人敢于突破“舒适区”、“安全区”“安逸区”，打破现有的思维定势，从生存战的高度落实价值医疗的各项制度和流程，确保每项措施规定的有效执行，创造医疗服务提供者、支付者、药品耗材设备商、患者等其他利益相关方的利益共享、共赢，并以实现患者医疗价值最大化为最终目标，不断持续改进。

（二）以患者价值为导向重塑医疗服务理念。患者价值指健康成效与医疗成本之比。要提高患者价值，需要在保持成本不变的情况下提升一项或多项疗效，最大限度促进健康，或者在保持健康成效的情况下降低医疗成本。患者价值中健康成效是核心，既不能害怕付出成本而有意降低健康成效，或者通过牺牲健康成效来降低医疗成本。对健康成效的评价主要是指生活质量的量化，是以活动能力和生产能力为标杆，不刻意强调疾病的全部治愈，是一种将患者生活质量提高、寿命延长等因素与治疗费用有机结合的医学模式。社会办医疗机构应该在提升医疗质量的同时，建立“以人为本的一体化服务模式”（PCIC），充分考虑患者的就医体验，并尽可能的降低费用，延伸医疗服务链条，让患者感觉“物有所值”和高“性价比”，以品牌形象和客户口碑增加在行业中的竞争能力。

（三）以健康促进为核心重构救治流程。随着医学知识和医疗技术的不断发展，传统的医学学科逐渐分支出多个亚专业和学组，一方面提升专病专治的效率和质量，另一方面也隔阂了不同亚专业和学组之间的医学交流，分散了患者应该获得的医疗服务。价值医疗则以患者的健康为中心，来组织学组、亚专业、专科之间的力量集中诊治。构建一种以大MDT为主体框架的诊疗小组，除了包括医师、护士、药剂师、 营养师、心理工作者、社会工作者等，提供的服务要覆盖患者的整个疗程。由于公立医疗机构要承担大量的基本医疗保障任务，难以兼顾好每名患者的“MDT”工作，这就给社会办医疗机构留下了弯道超车的机遇。社会办医疗机构要发挥机构灵活、服务到位的优势，把健康促进作为诊治的最终目标，在疾病诊治上不仅仅治疗一种疾病，还治疗某个特定器官系统的所有疾病。除了疾病诊治上的多学科合作外，还可为患者及家属提供其他医疗服务，如心理服务、健康教育、医疗咨询、生活建议，临终关怀等，把患者、家属、所在社区纳入到价值医疗服务闭环中，协调各种力量为患者提供连续的健康服务。

（四）以信息技术为手段实现医疗价值的提升。信息系统是实现价值医疗的基础，基于结果及绩效的支付需要信息系统评价、患者医疗效果的判定需要信息系统分析、患者的体验感和满意度的测量需要信息系统跟踪。因而，没有信息技术的支撑，价值医疗的实现只能停在口号上。信息系统建设是所有社会办医疗机构的共同弱项，是一项巨大的成本支出，但在信息化社会中，必须要硬着头皮上，不求领先，但不能落后、滞后。信息系统能够对疗效和医疗成本有严密的衡量和跟踪，实现患者、疗效数据和成本费用的透明化，便于综合判断治疗的价值。信息网络系统构建的APP、公众号、网站、微信圈、患者群等媒介，以及可穿戴医疗设备的协助，可以让社会办医疗机构从患者处实时、动态收集健康数据，适时跟进处置，与患者形成良性互动。同时，数据的收集和公开促进医疗机构之间的评价和相互学习借鉴，减少治疗方法的差异，改善平均疗效，提升工作的效率，降低医疗成本。