对于有难度的血管，护士该怎样提高穿刺成功率？

导语

对于有难度的血管（内瘘）怎么提高穿刺成功率呢？

从意义上讲，一是穿刺经验，比如很多高年资老师穿刺成功率就很高；二是穿刺技巧，真正把握好穿刺有“度”，不断总结经验和汲取新技术，也是能提高穿刺成功率的；三是你对内瘘血管的了解和重视程度。

哪些动静脉内瘘属于难穿刺的血管呢？   

我们所说的有难度的血管条件穿刺，是针对哪些血管条件的动静脉内瘘，才称得上“有难度”。

1/  首先，成熟而良好的动静脉内瘘血管条件应具备着：吻合口愈合好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域和长度；血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失；内瘘血管自然血流量＞500ml/min，血管内径≥5mm，距皮深度＜6mm。

2/  其次，根据临床经验可发现“有难度”的血管条件诸如：新建内瘘启用期（至少前10次），新建内瘘成熟不良的，老年人脆性血管，有效距离短、动静脉穿刺点太近，流量不够、内径较小、深度较深，糖尿病患者反复穿刺血栓形成，个人体质的瘢痕体质或穿刺针眼硬结形成，穿刺段过敏严重或感染，等等。

3/  同时，由于穿刺原因造成的再次穿刺困难：反复穿刺失败造成可穿刺资源段枯竭，高年资老师被迫选择直穿让患者透析；反复穿刺失败造成血管长段血栓形成，而后穿刺如果进针慢或调针即被堵针；反复区域穿刺造成穿刺区域针眼恢复慢，再次穿刺易渗血；盲目推崇扣眼穿刺，不同人员不同的穿刺手法造成多个隧道；等等。

4/  最后，穿刺人员：操作的盲目和匆忙，穿刺前“视、触、听”评估不够认真，不合理使用穿刺辅助工具-止血带，不清理可能碍事的穿刺环境，等等。

如何提高有难度血管穿刺成功率呢？

指南总结推荐

1/  AVF穿刺时机及穿刺准备：穿刺组评估内瘘成熟后开始穿刺，适当延长新建内瘘启用穿刺时间，提早穿刺影响内瘘成熟或增加内瘘失功的风险，必要时可选择先穿刺一针。避免反复穿刺同点穿刺、减少渗血或血肿的发生，从而有效降低局部损伤。

2/  穿刺前需合理使用止血带。对于痛觉敏感患者，必须完全绷住穿刺侧肢体避免进针时退缩或乱动。对躁动或脑病患者进行有效约束，必要时进行躯干与四肢的制动。

3/  推荐绳梯穿刺，选择成熟的血管段暴露良好不易横向滑动。要预留大于穿刺针长2.5cm以上平直血管，避免弯曲血管造成穿破对侧血管壁。有预期的选择吻合口上4~6㎝处穿刺，这样即便出现失败也可以在该穿刺点远心端找到合适且够长的穿刺段（保证吻合口上3cm）。为减少再循环，两针穿刺距离尽可能大于5㎝。

4/  如出现血肿或狭窄，应在两侧选取穿刺点再行穿刺，同侧穿刺易造成动脉针出血不畅或静脉针回血不畅。应避开感染、动脉瘤部位穿刺。

5/制定穿刺计划时，要有预期的预留备用穿刺点，以便首选穿刺点发生急性穿刺并发症时切换，流量要够，位置要好固定，有效距离可行。 

 6/绳梯穿刺VS扣眼穿刺，一定要根据血管条件进行辩证对待，首选绳梯穿刺，血管条件有限可使用扣眼穿刺，后期再根据血管成形制定新的穿刺计划。

穿刺技术的相关注意问题（接地气的）

1/  可根据以往穿刺经验选择穿刺方向，对于动脉段引流通畅情况，必要时可选择向吻合口方向穿刺。任何时候都推荐向心穿刺，必要时候选择离心穿刺。静脉针必须向心方向。

2/进针前，一定要认真落实“视触听三部曲”中至少认真看和真实触摸，而要让评估更加直观就需用好止血带，评估完全后再选择是否在穿刺时也捆绑止血带因人（穿刺水平）而异。同时，穿刺前必须给自己留足穿刺活动空间。

3/  对于易于横向滑行的血管，可采用“双指固定法”即在穿刺前，用两个手指分别置于将要穿刺的血管两侧并向下绷紧皮肤，如血管坍陷厉害需用止血带使血管足够充盈，方便一针见血。建议从血管的正上方进针，保持穿刺针和血管走形方向一致。

4/  没有绝对的进针角度限制（指南推荐20~30°），血管表浅者角度小些，血管位置深者角度大些。若血管不深不浅，以保持拇指宽度作为穿刺针尾部距皮肤表面的高度，可采用“拇指法则”。适当的穿刺角度进针，落空感得到见回血，再放缓角度沿血管腔滑行一段再固定。

5/  用触觉最敏感的手指在止血带捆绑下压迫可穿刺段确定穿刺深度，进针时最后灌注肝素盐水并进行必要注射器抽吸，这样使得在进入血管时第一时间见血，以便缓进平放再完全进针固定。

6/  单人徒手穿刺固定血管的方法，包括之前说的双指固定法，其实就是传统意义上的“三点法”：用左手拇指和食指平行伸直，放在内瘘血管外侧缘，向穿刺点方向绷紧皮肤，右手持针穿刺；第二种是“L形固定法”：左手拇指横在内瘘血管上，绷紧皮肤，左手食指伸直与拇指略成90°成L形，食指指尖按在穿刺点上方血管上，使血管充盈。

7/  经验上，新建内瘘早期启用一定要让穿刺组高年资老师进行前10针穿刺（血管条件良好的至少5针），避免低年资或穿刺经验不丰富的中年资老师盲目尝试。凡事对于病人的内瘘都要有一颗敬畏之心，有义务帮助患者维护好内瘘。帮助患者做好内瘘健康教育及功能锻炼，穿刺前后的配合要领。

 8/  多进行经验交流和疑难穿刺个案讨论，高年资护士穿刺时示范教学。年轻人要多总结经验，多吸取老经验和新技术的营养。运用新技术—超声引导下穿刺。（后期再续）

 9/  一定要成立血管通路组质控，进行持续性质量改进，以及规范化培训。

资料参考：肖光辉等《血液净化通路一体化管理手册》 新版《中国血液透析用血管通路专家共识》

来源：血透室古戎