纵深解读丨医保最高级别纲领：践行价值医疗，探索健康结果最优解

3月5日，医保最高级别纲领出台——新华社发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”），文件以中共中央、国务院名义发布，是自1998年“44号文”发起建立中国医保制度以来，级别最高的医保文件。

《意见》一经发布，即引起政府、市场的巨大反响，社会各界普遍认为该《意见》是能够为未来5-10年中国医改定调的纲领性文件。

一、五大关键词，深度践行价值医疗

总体来看，《意见》共28条，包含健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制及完善医药服务供给、医疗保障服务两个体系，整体框架可概括为“1+4+2”。

虽然《意见》并未直接提及，但全文无不体现着对于“价值医疗”理念的践行。

价值医疗（Value-based healthcare）是指在既定的成本下得到最大化的健康成果，也就是关注每单位的医疗开支所获得的医疗效果，而非医疗服务量。最早来源于欧美发达国家，面对医疗支出不断上涨以及不佳的治疗效果，在医疗体系转型领域所开展的积极探索尝试。

2010年，以《患者保护与平价医疗法案》为标志，美国价值医疗转型之路开启。“以价值为导向的医疗服务体系和支付模式的转型”及“在医药准入方面推动卫生技术评估的价值评估框架”两大方面。在这个过程中，美国政府的医保管理机构CMS(美国医疗保险和医疗补助服务中心)和民间的卫生技术评估研究和智库机构ICER(临床和经济评论研究所)起到了主导和引领作用。

2016年，一份由世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部历时两年的医改联合研究出炉，这份著名的“三方五家”报告明确提出，要“建设基于机制的优质服务提供体系”，建议中国医改转向以健康结果为重点，建立高价值的医疗卫生服务体系。这是中国政府首次提出价值医疗。

而在此之后，无论是成立国家医保局、开展4+7带量采购，还是精准医疗的推进和普及，医改政策的制定和执行都在逐步地在往价值医疗方向迈进。

虽然是个舶来品概念，但经过4年多的持续深入，价值医疗在中国本土化之路早已屐痕深深。此次《意见》开篇即明确“保基本”的原则，并指出坚持基本医疗保障覆盖全民，增强医保、医药、医疗联动，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

此次《意见》中，商业健康保险被重点提及。《意见》明确指出，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，统筹调动慈善医疗救助力量，促进多层次医疗保障体系发展。

不同于美国的商业保险模式，我国的社会医疗保障体系分三级。托底层是由政府主导的城乡医疗救助及社会慈善捐助；主干层是由政府牵头，个人和组织共同参与的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗；补充层是大病医疗保险，以及由个人、组织、社会主动自愿参与投保的商业健康险。

但从实际情况来看，商业健康险并未承担起“补充”的角色。根据世界卫生组织数据统计，2015年中美医疗费用支出结构来看，美国商业保险占医疗费用总支出的39.6%，个人支出仅占11.1%。而我国商业保险仅占3.6%，个人支出占比则高达35%。此次《意见》重点提及健康保险，无疑是发现了健康保险在补充角色上的“缺失”。同时，参考美国商业保险的发展路径，不排除未来健康保险在我国医疗控费中，也将发挥、甚至扮演监督医疗机构合理用药、科学治疗的关键角色。

“建立建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系”是《意见》践行“价值医疗”理念的另一重要体现。

《意见》指出，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

这段描述里程碑式的意义在于明确了要建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，这一评估标准体系的建立不仅为药品、诊疗及耗材设立了一道“质量标准线”，也为医保支付筛选临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材等决策提供了真实有效的数据支撑。

价值医疗理念落地的核心在医疗各层面的有效评估，只有科学评估，才能有效判断医疗各领域的“价值”。但相较于药品和诊疗项目，耗材一致性评价则更多停留在理论的探讨层面，难点在于耗材与药品有所不同，药品有原研药和参比制剂等维度做评价标准，但耗材却尚无可参考的统一评价维度与标准，或许如何对耗材进行一致性评价、真正建立健全退出机制，才是“价值医疗”在药品耗材领域破局的关键所在。

可以预见，在价值医疗理念下，以标准化、数据化、数据互联、安全共享为核心标志的全国一盘棋的时代，正在阔步前进，《意见》中三点为证。

1、建立全国统一的医疗保障信息系统。《意见》指出，高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。

2、建立全国交易价格信息共享机制。《意见》指出，完善医药服务价格形成机制。建立全国交易价格信息共享机制。建立价格科学确定、动态调整机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

3、建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。《意见》指出，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

无论是医疗保障信息系统、还是价格共享机制，抑或是一体化的省级招标采购平台，国家关于数据共享的政策意图明显且强烈，在全国一盘棋的大环境下，将对公立医院合理规范采购路径、搭建高效供应体系、打造内部精益管理模式产生深刻的影响。

其一，药品的价格将更为透明与赤裸，医疗机构的比价、询价的需求将更为强烈，甚至逐步演变为常态，可以预见，未来医疗机构在采购谈判中的议价能力会更强，采购也会更趋于科学化、合理化。

其二，医用耗材带量采购已是箭在弦上，眼科、骨科等价值高昂、用量较大的高值耗材更是首当其冲，并将掀起新一轮降价“寒潮”。同时，价格日趋透明，对药械供应商来说，更是一次关乎综合实力的考验，医疗机构在供应商管理、遴选层面，也将面临新的课题。未来医院用药和耗材等物资管理的重要性将愈加凸显，使用也将更加规范。

其三，医院内部精细化管理将迎来升级“黄金期”。一方面，基于《意见》政策走向，多元复合化支付方式的建立，协同合力的医疗保障体系的搭建，医院成本压力明显，向内部精益化管控要“成本”已是大势所趋。另一方面，在数据互联共享的大环境下，《意见》也明确要求，强化医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考评体系，多管齐下，促进医疗服务整体能力的提升。

未来以“临床疗效和健康结果”等数据收集、共享和分析为核心、针对临床疗效和最佳实践开展对标分析，推动临床实践和医护模式持续改进的信息化系统势必成为行业发展的大势，更将是医疗机构精益运营必不可少的强有力的支撑。

医保资金，到底怎么花才是最有价值的？

从传统的按服务项目付费转向关注医疗价值的付费模式，被普遍认为是最为“管用高效”的花钱方式。《意见》指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。医疗康复、慢性精神病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

充分尊重差异性、推进改革分类化，最大程度让每一笔钱都花在刀刃上，无疑是此次《意见》的亮点。但在对于DRG付费改革来说，差异性不仅体现在诊疗项目上，更体现在巨大的地域差异与标准。虽然去年10月份，国家医保局明确CHS-DRG为唯一付费标准，终结各地标准分散的局面。但统一标准只是DRG本土化的前提条件，如何跨越区域差异，破除利益纠葛，建立完善的管理机制，才是成功的关键。

确切的说，协同合力，是“三医联动”落实到执行层面的具体展现。

《意见》明确指出，协同推进医药服务供给侧改革，要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同。

自国家医保局成立以来，在药品集中谈判、4+7集中带量采购、医保支付改革等方面重拳出击，且效果显著。但如果持续单兵突击，则势必后续乏力，联合卫健委、药监等部门齐心合力，联动医药、医疗两项改革共同发力，联同商业健康保险搭建多层次医疗保障体系，方能持续、深入推进医改。

在“协同合力”的医改基调下，公立医院面对的将是日益全面、深入的改革“组合拳”。因而，无论是从政策及医疗行业整体发展趋势的外因来看，还是从完善医院精益智慧管理体系，提升“抗压”及经营效益的内因考量，推动医院全面成本管理，提升整体供应链协同效率，都是未来医院发展必不可少的一环。

2019年11月23日，爱社康和复旦大学管理学院健康金融研究室共同发布《价值医疗在中国——推动行业合作和业务模式创新、加速医疗转型》白皮书，望海作为医学信息产业创新案例入选白皮书报告，为中国价值医疗的发展提供可落地的实践路径。

二、价值同行，供应链五优管理

必须承认的事实是，公立医院精益化运营已是箭在弦上。面对医保支付的天花板及医改组合拳的重磅出击，医院的收入压力正逐步加大，而人力、新技术/设备应用等成本的刚性增长正倒逼医院必须在采购管理、供应管理、院内管理及成本管控方面转变发展思路，由过去“粗放碎片”的管理状态走向“精耕细作”的发展模式。

1、优选医用物资是必然趋势。无论是《意见》中建立医用药品、诊疗项目、医用耗材的评估体系，还是之前耗材药品相继零加成，DRG支付改革等措施的持续发酵，药品耗材基本已经完成从收入项到成本项的转变，并倒逼医院主动降低采购价格，未来医疗机构在耗材的选择和使用上，会更加注重“质优价低”。

细分来看，优选包括三个层面，其一是优先选择临床效果最好、价格相对最低的品种；其二是优选采购的时间与空间，以确保价格优势；其三是优选物流能力更强、企业信誉、产品质量更佳的供应企业，提升百姓诊治的价值感和获得感。

2、优采将进一步渗入，并成为主流。在国家卫健委与中医药局联合发布的《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》中，就已明确规定，医用耗材采购相关事务由医用耗材管理部门实行统一管理。其他科室或者部门不得从事医用耗材的采购活动，不得使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。在此之下，以“用采分离、科室盲审、标化流程、参数预审”为主要路径的优采模式，势必会逐步深入更多医疗机构的采购管理之中，并逐步成为业内主流。

3、以供应商深度参与为主要特征的优供模式将逐步深入。一方面，变传统“订单驱动的拉式供应链”的低效为“预测驱动的推式供应链”的快速响应；另一方面，供采全程高效协同、医用物资条码管理全程可溯，大幅提升供应商供货响应效率，确保安全合规，实现从保供到优供的飞跃。

4、对院内物资优管的重要性将愈加凸显。优管遵循内控管理思路，以建立数据标准为基础，搭建医用耗材分品规、全链条追溯管理体系。横向低值耗材批次定额管理、高值耗材单一条码管理、手术跟台耗材全程管理，实现各类医用耗材全生命周期可追溯；纵向打通物流业务与财务、乃至HIS系统的数据接口，实现业财高度融合，数据互享，提升效率。

5、医院会更加关注运营管理全链条的科学评价分析。建立涵盖医疗供应链全链条（医用物资的选、采、供、用、管）的科学评价体系，辅助医院不同层级的管理人员，从不同维度洞察供应链运营情况，对院内供应链全环节科学评估，院外横向对标，精准识别潜在管理风险，科学评估现有管理不足，实现供应链管理的精准优化升级。

望海供应链管理五优方案所构建的全流程精益管理体系或将成为有效缓解医院运营压力的最佳路径，最终实现采购寻源的科学合规、物资供采的高效协同、医用耗材的全程可溯、全链管理的可评可控，医院运营的降本增效。