首页数据上的这些错误,你遇到过多少?

2020
03/10

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艾登病案
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智能质控+人工审核将是病案科工作新模式

从今年1月开始,国家卫健委要求所有二级以上公立医院,认真完成住院病案首页数据填报及上传工作。从目前的上报情况来看,结果并不尽如人意。首页填写中出现的许多错误信息,都会造成上报有误或上报失败。目前,许多基层医院由于投入不足,无论是电子系统还是首页录入系统,其智能化程度远远不够,无法识别错误数据。实际上首页数据质控,还停留在人工审核的原始阶段。

这种现状短时间内很难彻底解决,导致的后果是,每个月数据上报后,病案人员只能根据平台提示,进行二次审核,重新修改,才能再次上传。这极大地增加了病案人员的工作量。病案人员在疾病编码和首页录入时,如果能多花些心思琢磨审核,便可未雨绸缪提前完善,极大减少每月不必要的二次返工。

以下是笔者总结的一些工作中经常遇到的,容易出错的地方,供大家参考:

一、基本信息

在这部分内容中,逻辑相关性错误比较多:

1、出生年月与身证号不符;2、地址与邮政编码不符:所有的地址,都应准确填写当地对应邮政编码;3、性别、年龄与科室不符:比如,产科患者,性别为男;儿科患者年龄>14周岁等;4、婚姻状况与联系人不符:比如,患者未婚,联系人填写关系为配偶;5、新生儿患者,缺少新生儿出生体重和入院体重;这些信息,只要我们在录入时稍加判断,就可以及时发现,并联系临床医生改正。

二、诊疗信息

1、诊断情况:主要针对如脾破裂、胆结石、骨折、急性心肌梗死等等,在录入的时候,如果没有看到相应手术操作,首先就要判断是否有漏填情况。漏填操作会影响平台上报和DRGs入组的准确性。这时候需要查阅病程,若确实有漏填,要与临床医生沟通,及时修改完善。如果因为一些原因,确实没有进行手术操作,且没有给予其他治疗,我们还需要根据具体原因,给予相应Z53的编码。还有一些诊断,如肿瘤化疗入院,提示我们应该有化疗的相应操作;一氧化碳中毒,提示我们检测有无高压氧治疗的漏填情况等等。这里不一一赘述。

2、手术操作:此处经常漏填的内容有手术级别、切开愈合等级、麻醉医生等等。这些内容缺失的话,进行数据上传时,也会引起报错。

三、费用信息

如今大多数医院都实行信息同步采集提取,本身出错几率很低。这里要说的是,大家可以根据费用信息,来判断首页其他数据的漏填情况。

1、根据有无输血相关费用信息,检查血型内容有无漏填情况;

2、手术麻醉费用信息,可以提示我们检查有无手术操作漏填的情况。在公立医院绩效考核平台中,因为这一项,检测出来各家医院有许多漏填现象,值得引起大家注意。

四、其他信息

1、“死亡患者,抢救-成功-” ,这是很严重的逻辑错误;

2、有标本切除送检患者,缺少病理诊断,病理号情况;

3、外伤中毒患者,漏填损伤中毒外因;

4、实施临床路径填“①是”,却经常漏填临床路径名称;

5、颅脑损伤昏迷时间、31天再住院计划,也是经常漏填的地方。

这是笔者在工作中经常遇到的一些情况,总结出来分享给大家,希望能够提醒各位病案人,帮助大家在工作中未雨绸缪。针对这些问题,如果读者朋友们有其他看法,欢迎在留言区共同探讨。

信息平台智能质控是大势所趋,但同时也应该继续加强人工审核,这样才能保证数据上报的准确性和完整性。这是当前的首页填报工作,也是摆在我们病案人面前的难题之一,与大家共勉。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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